病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则2013课件.ppt

江西省樟树市人民医院 蒋春如 ;DRGs的定义 ;DRGs系统的应用 ;DRGs系统的应用 ; 江西省卫计委使用上海联众DRGs系统开展医院评审评价和绩效考核;一、上海联众DRGs系统简介;一、上海联众DRGs系统简介;一、上海联众DRGs系统简介;二、DRGs用于医院评审评价;二、DRGs用于医院评审评价;三、我们医院需要做什么;三、我们医院需要做什么;四、医院用DRGs能做什么;DRGs分组跟病案首页的关系 ;DRGs评价质量保证（医院端） ;DRGs评价质量控制（医院端） ;病案首页的更新;为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平;加强医疗质量管理与控制工作;完善病案管理;为付费方式改革提供技术基础;病案首页;必填项目（76项）;1.基本信息;2.诊疗信息;出院诊断;手术及操作;增加了“是否有出院31天内再住院计划” 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目;3.费用信息;首页信息内容;病案首页重要性;为什么首页诊疗信息重要;病案首页数据常见问题;六、主要诊断的选择举例;一、主要诊断的概念;二、选择主要诊断的意义;三、主要诊断指定方法;1.总则;但要明确的是出院诊断与主要诊断区别 出院诊断： 指患者出院时，临床医师根据患者的临床表现及所做的各项检查、治疗、转归、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。;如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断； 如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断；如：贫血→贫血性心脏病等。 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为主要诊断。;;例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐（常规表现） 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果） 主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死 例3：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染 例4：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病（疾病发展的某个阶段） 主要诊断：肺心病 ; 例1：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗） 主要诊断：急性胃肠炎 例2：重症肌无力（未治疗） 流行性感冒（已治疗） 主要诊断：流行性感冒; 治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例1：发热 主要诊断：发热。 例2：血红蛋白尿 主要诊断：血红蛋白尿;在出院时仍没有确诊： 怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。 经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 例1：急性胆囊炎待排除 主要诊断：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌-已排除 主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察; 例1：肾衰竭 高血压性肾病 主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭 例2：慢性胆囊炎 胆总管结石 主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石; 例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难 主要诊断：言语困难 例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性） 主要诊断：偏瘫 后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。 ;如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。 如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例1：慢性阑尾炎急性发作 主要诊断：急性阑尾炎 例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重;多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码 否则要以综合编码为主要编码;以内部损伤为主要诊断 例：胸部穿刺伤伴有血气胸 主要诊断：创伤性血气胸;以颅内出血为主要诊断 例：颅底骨折伴有大脑挫伤 主要诊断：大脑挫裂伤; 以骨折为主要诊断 例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨折;主要诊断： 有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症 ;(1)原发肿瘤伴有转移 首次就医，且不