标准病历书写提高医疗质量1[教学].ppt

医疗质量持续改进防范医疗风险 首都医科大学附属北京朝阳医院 质控办梁金凤Ljf_1381@ 质量——重心——安全 医疗质量（quality of medical treatment） 指医疗预防机构的工作质量。一般从医务 人员的技术水平，医疗效果和工作质量等 方面来衡量。 名词解释 医疗安全:（Safety in treatment/Medical Safety）患者在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍，缺陷或死亡，即可谓安全。 名词解释 医疗不安全一般被认为，患者在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医院管理过失等医院原因，造成患者在允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷、死亡，均属不安全。 名词解释 医疗质量的要素 （Element of medical quality） (1) 组织、人员保证：机构和人员的组织配备、职责和思想作风。 (2)技术保证：医学知识和经验、技术熟练程度。 (3)信息保证：规章制度，技术标准的完善和贯彻执行程度。 (4)物资保证：药品、器材、物资供应保证的程度。 (5)设备保证：设备的先进和完好程度。 (6)时限保证：治疗处理观察的及时性。 卫生机构 医院等级评审 医院管理年 医院质量万里行等活动 目的：以医疗质量、医疗安全为中心努力改变医疗安全中存在的缺陷，保障患者的医疗安全。 政策法规 卫生部制定有关的法规、管理制度、条例、办法，从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量，保证患者医疗安全。 如:（1）13项核心制度 （2）手术准入制度、核对制度 （3）病历书写基本规范 （4）电子病历基本规范 （5）输血管理制度 （6）医院处方点评管理规范（试行） （7）2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 明确抗菌药物临床应用管理责任制 开展抗菌药物临床应用基本情况调查 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 严格落实抗菌药物分级管理制度 加强抗菌药物购用管理 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 严格医师和药师资质管理 落实抗菌药物处方点评制度 建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 严肃查处抗菌药物不合理使用情况 加强抗菌药物购用管理 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种； 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种； 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 法律、法规 《侵权责任法》医疗质量医疗安全的重要性 《病历书写基本规范》规范医疗行为 《投诉管理办法》对病历/病案新要求 监督医疗质量、医疗安全 强调落实十三项核心制度的执行力 首诊负责制度； 三级医师查房制度； 分级护理制度； 疑难病例讨论制度； 会诊制度； 危重患者抢救制度 术前讨论制度； 死亡病例讨论制度； 查对制度； 病历书写基本规范与管理制度； 交接班制度； 技术准入制度； 临床输血管理制度。 手术、操作的准入制度 规定不同级别的医师可以做哪类级别的手术、操作。 严格遵守手术、操作的适应征、禁忌征。 此制度是保证医疗安全，医疗质量的强制性做法，也是医疗质量管理的底线。 警示案例：北大医院事件 危重患者抢救制度 ——抢救方式与成功率 参加抢救的医务人员职称、技术熟练度、采取的方式，提出的建议，都与成功率有关。 上级医师要参与危重患者的抢救。 质量与安全在抢救中十分突出！ 警示案例：南京儿童医院、北大医院 全面告之制度 患者、家属有许多被法律授予的权力。 医师通过告之来表达出患方的权力，医方的责任，这是极为重要的工作。 告知文件是其它任何文件无法代替的，既考验了医师的法律观念，更重要的是医师对疾病、手术可能产生的并发症、副损伤及出现问题后处置能力的认识是否深刻。 患者对医疗行为的监督！ 医用耗材、器械、设备使用和认知 使用指征 质量安全 无菌安全 安全管理 警示案例：透析病人---丙肝 与患者医疗安全密切相关！ 患者安全目标 目标一、严格执行查对制度