心心衰的的讲义.pptVIP

洋地黄(1) 推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI 和β阻滞剂合用。 也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(β阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。 洋地黄(2) 根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。 地高辛能为多数心衰病人所耐受。 长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。 非洋地黄类正性肌力药物 由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物。 长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。 同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。 RALES研究 1999年公布，目的是估计在常规用ACE—I抗心衰基础加用安体舒通，采用随机双盲多中心对照研究。 1663例大于65岁的病人，NYHAIII--IV级，常规用ACE—I、地高辛、利尿剂，EF≥35%，安体舒通25mg/ 日或安慰剂，研究2年，试验提前终止，因效果太好。 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯可能降低 IV 级心衰者病死率，重度心力衰竭患者可考虑使用该药。 醛固酮参与心肌细胞外基质的重塑，长期服ACE—I心衰患者，常出现醛固酮逃逸现象（醛固酮不能保证持续稳定降低），用抗醛固酮药可能改善心衰预后。 心血管肾上腺素能受体 肾上腺素能受体调节心脏、 血管、支气管和胃肠道平滑肌 张力。 α肾上腺素能受体 α1和α2 β肾上腺素能受体 β1和β2 心血管肾上腺素能受体 刺激血管平滑肌α1受体→血管收缩。 刺激中枢神经系统α2受体→抑制蓝斑 反射弧→外周血管扩张。 刺激β1 受体→心率增快, 心肌收缩 力增强。 刺激β2 受体→血管扩张, 支气管、 子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。 ?-阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响 β阻滞剂的应用指征 所有由左心室收缩功能不全（LVEF ＜35 － 40%）所致的、病情稳定的 NYHA II级或III级心力衰竭病人均应服用一种β阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受。 β阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和 ACEI 合用。 β阻滞剂的应用指征 有关β阻滞剂对病情不稳定的心衰或NYHA IV 级病人的疗效，有待更多资料的积累。 不用于急性心衰治疗(如收于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)。 β阻滞剂:使用注意 副作用可出现于治疗早期，但通常不影响β阻滞剂的长期使用。 可在治疗2-3月后才有症状的改善。 即使患者的症状在治疗后无明显改善，但心衰发展的危险可减小。 起始剂量和维持剂量 卡维地洛的剂量调整 ? 阻滞剂作用的时间过程 0 ACC/AHA/ESC（1999）心力衰竭治疗指南 1.全部患者，以及NYHA I级无症状左心功能不全 (LVEF35%-40%) —— 患者，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。 2.ACE抑制剂需终生应用。 3.根据临床试验结果，ACE抑制剂推荐剂量较大。从小量开始，逐步 递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。 4.所有有症状的心衰患者（即使无水肿），均应予利尿剂，并与ACE 抑制剂合用。一般亦需无限期应用，并宜应用能缓解症状的最小剂 量，制剂则依病情和肾功能而定。 ACC/AHA/ESC（1999）心力衰竭治疗指南 5.地高辛适用于心衰伴房颤患者。有症状的心衰伴窦性心率 患者亦可应用。DIG试验的结果表明，地高辛对死亡的影响为中性。 6.钙拮抗剂对收缩性心力衰竭并未证实有益，甚或有害，因此不主张 应用。长效钙拮抗剂氨氯地平的作用尚需进一步研究（PRAISE试 验为中性）。 7.?-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂仅限应用于终末期心衰和准备作 心脏移植的患者。低剂量多巴酚丁胺或米力农静滴，可短期选用于 难治性心衰患者。 ACC/AHA/ESC（1999）心力衰竭治疗指南 8. 所有NYHA Ⅱ级、Ⅲ级病情稳定者必需应用?-阻滞剂，除非 有禁忌症。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用?-阻滞剂。必 需强调的是， ?-阻滞剂应在心衰血液动力学稳定的基础上开始 使用。症状改善常在治疗2-3月后出现。应注意必须从极小量开 始，每2-4周剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量