[临床医学]围手术期心血管疾病.pptVIP

第二部分： 手术前的一般评估 1、在中年以上的患者中，约有25%-50%的非心脏性手术的围手术期死亡是心血管并发症所致。 2、术前心脏评估：包括病史、体格检查及心电图评价主要针对辨别潜在严重心脏疾病。贫血亦可使患者处于围术前高危状态。 3、 除了弄清业已存在的心脏病以外，还必须确定疾病的严重程度，稳定性和既往的治疗，其他有助于确定心脏危险性的包括心功能、年龄、伴发病(如糖尿病、周围血管病、肾功能不全)和手术类型(血管手术、长时间和颈部手术危险性较高)。 一、急诊手术 急诊非心脏手术时，手术前的评估只能简单而有重点地进行：比如检查心血管的重要体征、机体血容量状况、电解质平衡情况、红细胞比容、尿液分析、肾脏功能且心电图检查。 全面而细致的评估则有待于手术后进行。 二、对于择期手术： 则有必要对患者术前全面的评估，特别不能轻视病史的采集。对下列活动性心脏病状况一定要进行评估和治疗。 1、非常危险的活动性心脏病 1）不稳定性冠状动脉综合症：不稳定或严重心绞痛或近期（7~30天之间）心肌梗死 2）失代偿性心力衰竭：NYHA心功能IV或恶化或新发心力衰竭 3）严重心律失常： 高度房室传导阻滞：II°II型AVB、III°AVB 症状性或新发的室性心律失常 心室率难以控制的室上速（包括房颤静息时心室率超过100bpm） 症状性心动过缓 4）严重心脏瓣膜病： 严重主动脉瓣膜狭窄（平均压力差超过40mmHg，瓣口面积小于1.0cm2或有症状） 有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困难、先兆性晕厥或心力衰竭） 将心肌梗死或心电图异常Q波视为一项临床危险因子，而急性期心肌梗死（7天以内）或新近期（7~30天）心肌梗死被视为活动性心脏病 第三部份 非心脏手术对心脏的影响 指南根据手术性质、大小等因素对非心脏手术进行了危险分层。 （一）高危：（心脏危险性5%) 1、主动脉或其他大血管手术。 2、 周围血管手术。 （二)中危：(心脏危险性5%) 1、 颈动脉内膜剥离术。 2、 头颈部手术。 3、 腹腔与胸腔手术- 4、矫形手术。 5、 前列腺手术. （三)低危：（心脏危险性1%) 1、 内镜操作. 2、 浅表操作. 3、 白内障手术- 4、 乳腺手术。 5、 床旁的手术。 2、冠心病 下列情况在外科术前血管重建对是有益的（PCI或CABG建议） （证据水平Ia） 存在严重左主干狭窄的稳定性心绞痛患者 存在三支血管病变的稳定性心绞痛患者（LVEF50%以下者获益更大，） 存在2支血管狭窄包括LAD近端严重狭窄、LVEF小于50%或无创检查存在缺血的稳定性心绞痛患者 对高危不稳定性心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死患者 对急性ST段抬高的心肌梗死 3、高血压 指南： 1、3级高血压（SBP180mmHg或DBP110mmHg）应在术前予以控制血压。 2、术前门诊抗高血压治疗数天至数周，以使高血压得到有效控制。 3、手术紧急者可给予快作用的降压药，以便使血压在几分钟或几小时内得到有效控制。 4、术前抗高血压治疗要持续至围手术期。 高血压病患者术前：服用β-受体阻滞剂、钙拮抗剂，慎用ACEI/ARB以免引起严重的低血压 应特别小心避免停用β-受体阻滞剂和可乐定 大于180/110mmHg手术风险增加 5、心律失常和传导阻滞 指南： 对于心律失常或心脏传导紊乱的存在，需要仔细评价患者的基础心肺疾病、药物毒性或代谢异常。 对于有症状及血流动力学障碍的心律失常应给与治疗，主要针对逆转基本病因，其次为治疗心律失常。 抗心律失常治疗及心脏起搏指针与非手术者相同。 频发室早和（或）无症状性非持续性室速与围手术期非致死性心肌梗死或心脏死亡危险性增高无关，围手术期积极监测或治疗没有必要。 8、麻醉对心血管的影响 所有麻醉技术和药物均对心脏有影响，围术期计划中应予充考虑。到目前为止似乎没有 一种完美的心肌保护麻醉技术.，因此，麻醉选择和术中监护最好由麻醉人员来决定。 麻醉中要充分考虑术后通气、心血管作用(包括心肌抑制)、交感阻滞和手术皮肤平面的 需要。 心脏手术患者接受非心脏手术 进行的围手术期评价和治疗 需要 患者、初诊内科医生、麻醉师、会诊人员和外科医师的精诚合作和交流。 从心律失常角度分析心血管危险性： 心律失常发作时有无血液动力学改变？ 哪种类型的心律失常？早搏、室上速？室速？房颤？心室率是多少？ 2007年ACC/AHA围手术期心血管评估指南 解读： 这种评估是为了达到改善患者围手术期状况，并减少并发症发生。 对于存在高危危险因素者，应积