[临床医学]第十三章 缺血再灌注损伤.pptVIP

缺血-再灌注损伤 学习目标 1９５５年，Sewell结扎狗冠状动脉后，如突然解除结扎，恢复血流，动物室颤而死亡。 １９６０年，Jennings第一次提出心肌再灌注损伤的概念 １９6７年，Bulkley 和Hutchins发现冠脉搭桥血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死 １９８１年，Greenberg等证实猫小肠缺血3小时后再灌注时，粘膜损伤更严重 临床 休克、DIC微循环再通 冠脉解痉、各种动脉搭桥术 心脑血管栓塞再通（溶栓治疗 自然再通） 心肺手术体外循环后心肺复苏 断肢再植、器官移植血供恢复等 某些缺血的组织器官在恢复血流后，细胞功能障碍和结构破坏反而加重，这种由血液再灌注引发的组织损伤加重的现象，称为“缺血－再灌注损伤”。 第一节 缺血再灌注损伤的原因与条件（影响因素） 缺血时间对大鼠再灌注心律失常的影响 第二节 缺血再灌注损伤的发生机制 自由基的作用  氧自由基的清除 （1）低分子清除剂 （2）酶性清除剂 缺血-再灌注时氧自由基生成增多的机制 膜脂质微环境改变 间接抑制膜蛋白功能 促花生四烯酸代谢 线粒体膜 ：ATP生成障碍 缺血-再灌注时钙超载的机制 自由基的作用 再灌注时血管内皮细胞与白细胞激活 无 复 流 现 象 第三节 缺血-再灌注时机体的功能及代谢变化 心功能变化 心脏舒缩功能↓ 心肌顿抑 (myocardial stunning） 心肌未因缺血发生不可逆损伤，但在再灌注血流已恢复或基本恢复正常后一定时间内心肌出现可逆性收缩功能降低的现象 心电变化 再灌注性心律失常 心肌能量代谢变化 心肌超微结构变化 第四节 防治缺血再灌注损伤的病理生理基础 1966年Zimmerman和Hulsmann 描述了一个现象： 钙反常（calcium paradox） 钙超载（calcium overload） 在各种损伤因素作用下细胞内钙含量异常增多，引起细胞结构和功能代谢的进一步损害的过程，称为钙超载。 概念 (calcium overload) Normally Intracellular Calcium Regulation A unidirectional pump in the cell membrane An Na+-Ca2+ exchange pump A calcium uptake system in the mitochondrial membrane A transport system in ER (endoplasmic reticulum) 细胞膜损伤 自由基使膜脂质过氧化 Ca2+激活磷脂酶，膜磷脂降解 糖萼层（glycocalyx）分离 Na+/Ca2+交换异常 细胞内高Na+直接激活Na+/Ca2+交换蛋白 缺血 细胞内Na+↑ 激活Na+/Ca2+交换蛋白 Ca2+进入细胞 ATP↓ Na+泵↓ K+ Na+ 3Na+ Ca2+ ATP↓ Na+↑ Ca2+↑ Ca2+ 3Na+ 细胞内高H+间接激活Na+/Ca2+交换蛋白 质膜Na+/H+交换蛋白主要受细胞内[H+]的变化调节 缺血期 无氧代谢增强， H+产生增多 再灌注期 组织间液的 H+迅速减少 细胞内外较高H+浓度差 激活Na+/H+交换蛋白 细胞内[Na+]↑ 激活Na+/Ca2+交换蛋白 Ca2+进入细胞 激活Na+泵 3Na+ Ca2+ Na+ K+ H+ Na+ 再灌注时H+↓ H+↑ Na+↑ Ca2+↑ 缺血时H+↑ PKC间接激活Na+/Ca2+交换蛋白 α1肾上腺素能受体激活G蛋白-PLC → H+/Na+交换激活 钙超载在缺血-再灌注损伤中的作用 线粒体功能障碍 胞浆[Ca2+]↑ 线粒体摄取钙↑ 早期：代偿 晚期：磷酸钙形成 ，ATP消耗↑、生成↓ 激活磷脂酶 分解膜磷脂使细胞膜和细胞器膜损伤 再灌注性心律失常 一过性内向电流 迟后除极 促进自由基形成 激活XO 肌原纤维过度收缩 胞浆内高Ca2+ 再灌注消除了H+对心肌收缩的抑制作用 钙超载 白细胞的作用 无复流现象 （no-reflow phenomenon) 再灌注后，部分或全部缺血组织不出现血 流灌注的现象。 最先发现于犬心实验。 用去粒细胞的血液进行灌注，可明显减轻症状。 表现为: 释放多种细胞粘附分子 粘附分子