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冠状动脉粥样硬化性心脏病 冉海涛 重庆医科大学超声影像学研究所 重庆医科大学附属第二医院超声科 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，或/和因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病，简称冠心病（coronary heart disease）。 1979年世界卫生组织（WHO）将冠心病分为：无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）和猝死五种临床类型。 冠心病概述 冠状动脉粥样硬化基本病理改变 早期为内膜下脂质沉着，继而局部隆起形成粥样硬化斑块。斑块好发部位依次为左前降支、右冠状动脉、左回旋支及左冠状动脉主干，多发生在近心端分叉处，导致管腔狭窄，血流受阻，冠脉储备功能降低。 当心脏负荷增加或冠脉痉挛，可引起急性暂时性心肌缺血，导致临床心绞痛发作。如长期反复缺血、缺氧，可导致心肌变性及纤维化，心脏扩大、心力衰竭。如斑块发生出血、血栓形成或冠状动脉痉挛，使管腔闭塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死即发生急性心肌梗死。急性心肌梗死后，坏死心肌组织修复形成瘢痕称为陈旧性心肌梗死。 病理与临床 冠脉循环与心肌缺血　　 冠脉循环：心脏的血液供应来自左、右冠状动脉，大部分静脉血通过冠状静脉经冠状静脉窦回流入右心房。 心肌供血特点：静息状态下，正常成人 CBF约占心输出量的5%。心肌平时从血液中摄取的氧（血液含氧量的65%-75%）远较其他组织（10%~25%）要多，已接近于最大量。因此，当心肌耗氧量增加时，已难于从血中摄取更多的氧，只能通过增加CBF来满足。 病理与临床 冠状动脉血流储备（coronary flow reserve, CFR）：正常情况下，冠状动脉具有很大的储备能力，在运动、缺氧等情况时，冠状动脉能够适度扩张，CBF可增加至静息时的4~5倍甚至更多，以满足心肌代谢需要。这种增加冠状动脉血流量的能力被称为冠状动脉血流储备（coronary flow reserve, CFR）。 病理与临床  心肌缺血影响因素 　1、心肌缺血与冠脉狭窄程度相关； 　 2、心肌缺血与CBF减少相关； 　3、心肌缺血与侧支循环建立情况有关； 　 总之，心肌缺血是冠状动脉供血与心肌需氧量之间发生矛盾，CBF不能满足心肌代谢需要所致，与冠脉病变程度、心肌耗氧量增加以及侧支循环建立情况等多种因素有关。 病理与临床 十六节段划分法 首先沿左室长轴，将左心室壁分为三段，产生出左心室三个环状短轴切面，分别为：1、 基底段：从二尖瓣环至乳头肌顶部2、 中段：即乳头肌段3、 心尖段：乳头肌下缘至心尖 再参考左室长轴和短轴3600圆周，将基底段和中段按每600划分为一段（12段），心尖段按每900划分为一段（4段），共计16个节段。 病理与临床 十六节段划分法各节段定位与命名示意面 病理与临床 1 前壁基底段 2 前间隔基底段 3 室间隔基底段 4 下壁基底段 5 后壁基底段 6 侧壁基底段 7 前壁中段 8 前间隔中段 9 室间隔中段 10 下壁中段 11 后壁中段 12 侧壁中段 13 前壁心尖段 14 室间隔心尖段 15 下壁心尖段 16 侧壁心尖段 左前降支供血 右冠状动脉供血 左回旋支供血 美国心脏病学会（American Heart Asocietion, AHA）建议统一采用的十七节段分段法“牛眼”示意图 病理与临床 室壁节段与冠脉供血关系　　 对室壁进行节段划分的目的主要有两个方面： 1、便于对RWMA进行定位和定量分析； 2、所划分的各室壁节段与冠脉供血之间应存在相对国定的良好对应关系，便于判断病变冠脉。 十六节段分段法各室壁节段与冠脉供血大致关系见下表。 病理与临床 冠脉血管 供血节段 左前降支（LAD） 1、2、7、8、13、14、15、16段 左回旋支（LCX） 5、6、11、12段 右冠状动脉（RCA） 3、4、9、10段 室壁运动异常检测与分析 二维检查方法 1、目测法 在实时状态下，目测对比观察室壁运动幅度，确定是否存在局部室壁运动减弱、消失、反常运动及室壁瘤等，并对异常部位进行定位。心肌缺血或梗死室壁节段出现运动异常的同时，正常供血节段室壁可出现代偿性室壁运动增强。 检查方法  2、室壁运动异常程度半定量方法 将室壁运动异常按程度分为不同等级，并按等级记分，计算室壁运动记分指数（wall motion score index,