[医药卫生]麻醉前准备与风险评估.pptVIP

麻醉前准备与风险评估 中南大学湘雅医院 徐启明 一、麻醉和手术的风险因素 麻醉和手术的风险来自病人、麻醉和手术三个方面 这三方面的因素不可等量齐观，它们之间还有辨证的消长关系。 1、病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病人对麻醉和手术的耐受能力，有人认为预测术后发病率、死亡率的危险因素一般按序为：①ASA分级＞3；②心衰；③心脏危险因素计分高；④有肺疾患；⑤X线肯定肺有异常；⑥心电图异常。 如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并存三种以上疾病，ASA3级以上或急症，6个月内有心肌梗死或脑卒中史、手术时间长（＞2h），失血量预升超过1000ml。 高龄是术后出现认知功能障碍的突出危险因素，术前并存脑血管疾病是发生认知功能障碍的危险因素。 2、手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和创伤程度）包括：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术）、临时改变术式等。 3、麻醉方面的风险因素（除麻醉药的治疗系数仅3～4，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。 麻醉不良事件的风险因素： 4“H”：低血容量 低血压 低氧血症 通气不足 3“I”：准备不足 观察不细 对危象处理不当 2“A”：气道梗阻 误吸 1“O”：药物过量 二、麻醉前准备的目的和任务 从前述可以看出，尽管麻醉本身很重要，施行麻醉需具备高度的技巧和良好的判断、处理，但在相当大的程度上，麻醉前准备的质量如何决定着麻醉和手术的结果是否满意。 良好的麻醉前或术前准备需麻醉医师与手术医师通力合作来完成。 麻醉前准备是在对病人进行评估的基础上进行的，麻醉前准备的目的： 使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。 麻醉前准备的任务： 1、首要任务是做好病人体格和精神方面的准备； 2、给予病人恰当的麻醉前用药； 3、做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备。 有充分准备与准备欠妥是大一样的。 三、病人体格与精神方面的准备 （一）体格方面的准备 1、改善全身情况 如改善营养、纠正贫血、低蛋白血症等，营养底物的供给最好能通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。 应重视肥胖所带来的不利影响。 2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症 应根据其轻、重、缓、急的程序精心处理。在出现与手术医师的意见分岐时，应按“最有利于病人”的原则协商一致，这在处理急症手术（如病人伴有休克）时显得特别重要。 （1）呼吸系统 急性呼吸系统感染者，除急症外，一般在感染得到充分控制后1—2周后施行择期性手术。 慢性呼吸系统感染者，术前应尽可能使感染得到控制。如拟作全麻，应准备好必要时作双腔支气管内插管。 气道高反应性病人应停止吸烟，使用解除支气管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。 对慢阻肺病人术前应控制呼吸道感染，清除气道分泌物，治疗支气管痉挛，改善呼吸功能。 对已发展为肺心病者，应注意降低肺动脉压，维护心功能。 对评估可能为困难气道（difficult airway）的病人，要作好处理困难气道的充分准备。 对肺功能较差（如肺活量低于预计值的60%，通气储量百分比＜70%，FEV1.0/FVC%＜60%或50%，FVC＜15ml/kg、MVV＜50%，屏气试验＜20秒，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg），估计术后可能发生呼吸功能不全或并发症发生率高的病人，应对围术期的呼吸管理作好充分准备，并与术者取得共识。 （2）心血管系统 临床多见者为后天性心脏病病人行非心脏手术，主要的危险因素包括：①充血性心衰；②不稳定型心绞痛；③陈旧性心肌梗死（＜6个月）；④高血压；⑤心律失常；⑥曾接受过心脏手术。 次要危险因素包括：①糖尿病；②吸烟；③高脂血症；④肥胖；⑤高龄。