病历书写基础标准(2010版)[精彩].ppt

《病历书写基本规范》 (2010版） 重庆医科大学附属第一医院 病 案 科 何永宏 2010年4月 ;《病历书写基本规范》2002年版回顾;《病历书写基本规范》2010年版;《病历书写基本规范》基本要求;《病历书写基本规范》基本要求;《病历书写基本规范》基本要求;《病历书写基本规范》基本要求;《病历书写基本规范》基本要求;《病历书写基本规范》基本要求;《病历书写基本规范》基本要求;《病历书写基本规范》基本要求;《入院记录》书写形式及内容;《入院记录》书写形式及内容;《入院记录》书写形式及内容;《入院记录》书写形式及内容;《入院记录》书写形式及内容;一般项目： 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息 现住址：要求具体、详细 入院时间与记录时间：注意逻辑性;主 诉：示例 主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字 要体现出症状+部位+时间 主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。如“高压血3年，……”为错误写法，但“左乳腺癌，术后第3次化疗”则可以作为主诉 若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。 能导出第一诊断 ;现病史： 起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱