三类射线换续许可证所需资料.doc

第 第 PAGE \* MERGEFORMAT 1 页 共 NUMPAGES \* MERGEFORMAT 6 页办理Ⅲ射线装置许可证变更、延续所需资料目录1.辐射安全许可证及副本（原件）；企业组织机构代码、营业执照、法人身份证；（复印件）2.单位简介（公司全称、隶属情况、地理位置、占地面积、主要城市交通、总投资、建厂时间、规模、改扩建情况、射线装置等）；3.射线装置使用情况简介。4.环评登记表审批意见（2017年备案表）和验收意见（复印件）5.射线装置使用位置平面示意图；6.单位自查情况（文字和电子表格）7.设立专门的辐射安全与防护工作管理机构（单位红头文件）；岗位职责8、管理制度：A 辐射安全管理规定B 操作规程C 辐射安全和防护设施维护维修制度D 监测方案E 监测仪表使用与校验管理制度F 辐射工作人员培训/再培训管理制度J 辐射工作人员个人剂量管理制度K 辐射事故应急预案Q 辐射安全防护设施运行情况照片及记录M 工作区域和环境辐射水平测量档案（内蒙古自治区疾控中心或呼和浩特市疾控中心对放射人员和工作场所环境的监测报告）W 监测仪器比对刻度档案N 个人剂量监测记录O.设备运行维护维修记录T.辐射工作人员培训档案（原件）9.辐射安全与防护工作总结（五年内写一个）10.做好本单位核技术利用辐射安全申报系统信息维护11 年度评估报告XXX201__年度辐射安全与防护工作年度状况评估报告内容：1.辐射安全和防护设施的运行与维护情况；2.辐射安全和防护制度及措施的制定和落实情况；3.辐射工作人员变动及接受辐射安全和防护知识教育培训情况；4.放射性同位素进出口、转让或者送贮情况以及放射性同位素、射线装置台账；场所辐射环境监测和辐射工作人员个人剂量监测情况及监测数据；5.辐射事故及应急响应情况6.核技术利用项目新建、改建、扩建及退役情况7.存在的辐射安全隐患及其整改情况8.其他有关法律、法规的落实情况9.年度评估结论单位基本情况1 单位基本信息单位名称： 法定代表人（或负责人）： 电话： 单位地址： 省（市） 市（区、县） 镇（乡）及街（道、路） 号， 邮政编码： 联 系 人： 电 话： 传 真： E-mail： 辐射安全许可证号： 许可种类与范围： 2 辐射安全与防护辐射安全与防护管理机构名称： 负责人： 学历： 专业： 电 话： 辐射工作人员数量： （其中：取得相应级别培训合格证人数： 在有效期内 人数）（其中：个人剂量监测人数： ）3 放射源及射线装置在用放射源：总数 枚，其中Ⅰ类 枚，Ⅱ类 枚，Ⅲ类 枚， Ⅳ类 枚，Ⅴ类 枚。废旧放射源：Ⅲ类及以上 枚，处理计划及资金落实情 况： ； Ⅳ类及以下 枚，未知活度 枚；处理计划及资金落实情 况： ； 在用射线装置：总数 台，其中Ⅰ类 台，Ⅱ类 台，Ⅲ类 台。4 管理系统应用情况辐射工作单位信息是否录入管理系统： ， 信息是否 准 确、完 整： 。单位盖章： 填写日期： 。Ⅲ类医用射线装置自查表1 X 射线机基本信息X 线机型号： 生产厂家：生产厂家和销售单位是否一致，如不一致，销售单位名称和持证情况※：※销售并维修调试单位应持有使用Ⅲ类射线装置的许可证2 辐射安全防护设施与运行序号检 查 项 目设计 建造运行 状态备注1*A 场 所 设 施隔室操作或防护屏2*观察窗防护3*门窗防护4*候诊位设置合理或有合适的防护5辅助防护用品6通风设施7*入口处电离辐射警示标志8*入口处机器工作状态显示9*B 其 它个人剂量计10灭火器材注