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二次供水卫生许可证申请书-沙河口区
卫生许可证申请书
（供水单位）
申请单位： 申请日期：
大连市沙河口区卫生局
申请单位 注册地址 经济性质 经营地址 法定代表人
（负责人/业主） 联系人及电话 员工总人数 建筑面积 从业人员数 竣工验收认可书号 原卫生许可证号 申请许可事项 □新办 □延续 □变更 □补办 申请许可项目 □集中式供水□二次供水）人员资料与有资质的检验机构签订的委托检验协议书集中式供水自备水源与集中式供水系统连接水源选择可行性论证水源水质评价报告书集中式供水自备水源自备水源与集中式供水系统连接自备水源自备水源与集中式供水系统连接自备水源与集中式供水系统连接） 主要供水设施、设备基本情况
饮用水箱/池是否专用：
数量（个）：
材质：
容量（m3）：
日最大用水量（m3）：
消毒方式：
消毒剂名称： 申请人签字或盖章：
（公章）
年 月 日 填 报 材 料 要 求
卫生许可申请书填写要用钢笔或签字笔，要求准确、工整，不得空项、涂改，空格处以“无”字填写。
文字材料用A4纸、标题用宋体字2号字、正文用仿宋体3号字打印。
提交的所有材料均须加盖单位公章或由法定代表人（业主）签字。
委托办理的需要提交委托书。
卫生许可申请书和图纸一式二份，其余材料一式一份。
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