审批服务事项申请人填报表.docVIP

审批、服务事项申请人填报表1、附表1设置医疗机构申请书、医疗机构申请执业登记注册书2、附表2 公共场所卫生许可证申请书3、附表3 食品卫生许可证申请书4、附表4 母婴保健技术服务执业许可申请表5、附表5 生活饮用水卫生许可证申请书6、附表6 医师执业注册申请审核表7、附表7 职业病卫生安全申请书8、附表8 外国医师来华短期行医申请表9、附表9 食品广告证明10、附表10 医疗广告审查申请表11、附表11 建设项目职业病危害预价报告审核申请书12、附表12 建设项目职业病防护设施设计审查申请书13、附表13 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书14、附表14 建设项目设计和竣工卫生审查申请书15、附表15 放射诊疗许可申请表16、附表16 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表附表1设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地 址：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5） 设置单位（人）： （章）年 月 日医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）隶属关系⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼隶属关系主管单位名称服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名 性别□男□女主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数□01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业□03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业 □06.99 其他□03.08 免疫学专业