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胎儿超声心动图基础及切面 中国医科大学附属盛京医院 超声科 韩冰 新生儿先天性心脏病是一种常见病，发病率高达8‰左右，严重畸形将导致新生儿死亡。 目前，随着多普勒技术的发展，胎儿超声心动图已能较准确地评价胎儿心脏结构和血流动力学的变化，以诊断胎儿的各种先天性心血管畸形。 因此超声检查是产前诊断胎儿先天性心脏病的重要手段 胎儿超声心动图检查的伦理 虽然超声心动图检查是产前唯一能观察心脏结构，心腔和大血管内血流动力学的一种安全、可靠的新方法 但超声波对胎儿是否有不利的影响，仍有争议。因此，大多数学者认为在临床上确有指征时，方可考虑做全面胎儿超声心动图检查 全面筛查胎儿心脏的适应症 1．先心病家族史 2．合并心外畸形（多为染色体畸形：Down综合症，羊水改变等） 3．宫内感染（病毒:风疹和柯萨奇病毒等） 4．环境因素（射线、有机溶剂、有害气体等） 5．母亲因素（糖尿病、肥胖、高脂血症等） 6．胎儿心律失常 7. 胎儿或父母亲染色体异常 8. 母体用药病史（致畸药物、非甾体类抗炎药） 9. 透明带增厚 注：80％左右胎儿心脏异常没有高危因素。怎么办？ 父母或同胞兄妹中有先心病及家族性心脏病史，如肥厚性心肌病 母亲怀孕三个月内受到病毒感染，特别是已知导致胎儿心脏畸形的风疹病毒感染，长期接触毒物或放射线，以及服用过可导致儿畸形的药物。例如：风疹病毒感染的先天性心血管畸形发生率可高达35%，常见为肺动脉狭窄、PDA 某些药物对胎儿循环生理有影响，某些抗高血压药物可致心功能减低，前列腺素合成酶抑制剂可致胎儿动脉导管收缩甚至关闭 母亲糖尿病——最常见为先天性心肌肥厚及心脏扩大。另外常见ASD、VSD、大动脉转位。 结缔组织疾病，如SLE，其主要损害胎儿的心脏传导系统，使胎儿心脏房室传导阻滞 高龄妊娠（母亲年龄35岁）或过期妊娠(妊娠时期42W) 行常规腹部超声检查，发现胎儿有心外畸形，胎儿某些器官的畸形与先心病有较大关联，如脑积水，消化道畸形，内脏膨出，肾脏发育不全等。 羊水过多、过少等 胎儿水肿可因心脏畸形或心功能不全引起。 染色体异常的胎儿中先心病的发病率很高，如：在常染色体21-三倍体（唐氏综合征），其发生率为50%，常见为房室通道，ASD或VSD等 胎儿心律不齐或心率异常（〈100次/min或〉160次/min） 心率异常包括心率过缓，心率过速。 心律不齐包括房室传导阻滞，房性早博，室性早博等 检查时间的选择 心脏四腔心最早经阴道超声可在孕9周 最早经腹部超声在孕11周 在孕14周时可获得比较可靠的图象 通常全面胎儿心脏检查是在孕18-20周 而获得最清晰的胎儿心脏图象的时期是在孕24－28周 但在32孕周后，受胎儿方位、羊水多少、脊柱声影等的影响，部分胎儿图象质量明显降低。 超声探头的选择和图像的调整 最理想的是带有心脏软件包的凸阵探头。标准的心脏探头也可以应用，它提供的连续Doppler可以用来检测高速的房室瓣返流速度和狭窄的半月瓣湍流速度。彩色Doppler血流应用价值有限。 简单说：要有高帧频，穿透力好，对比分辨率高，最好为彩色超声仪。 应用窄屏技术 选择最接近体表的部位显示，尽量避开脊柱和胎盘的遮挡，可以让孕妇活动改变胎儿体位。 改变焦点位置位于胎儿心脏附近（一个焦点） 应用谐波技术 应用彩色时减小取样框 诊断异常时最好连续观察，最少在两个不同的位置检查。 心脏是立体的结构，不同角度观察后心腔大小、室壁厚度等会有不同。 诊断方法 主要依靠二维超声心动图 M型超声心动图用来房室大小、心功能测量及心律失常的诊断 Doppler超声心动图用来测量各个部位血流速度、心律失常的诊断 彩色Doppler血流图应用有限（由于图象多位于远场，左右房室之间压差小，伪差较多），可用来寻找狭窄部位及异常血流等。 胎儿心脏的血流动力学及结构特点 胎儿心脏结构特点（与孕周结合） 胎儿右心系统占优势 胎儿右室腔大与左室 右房腔大与左房 右室壁厚于左室壁 主肺动脉寛于主动脉 三尖瓣口血流速度流量大于二尖瓣口血流速度流量 胎儿心脏超声常规切面及扫查方法 观察内容 判断心脏是否位于胸腔（胸外心） 判断心脏周围有无肺以外其他器官 判断胎儿胸腹腔积液皮下水肿心包腔积液 观察内容 心胸比例 心脏轴 心尖方向 心尖指向 心腔是否对称 右/左:1-1.5左右 原发隔、卵圆孔、卵圆瓣、继发隔情况 卵圆孔血流 室间隔连续情况 有无过隔血流 两组房室瓣开闭活动、瓣位、血流情况 室壁厚度、活动、心内膜、心包及部分肺静脉 观察内容 室间隔与主动脉连续情况 左房左室主动脉大小及相适应情况 二尖瓣及主动脉瓣有无狭窄、闭锁、血流速度等 右室流出道及主肺动脉、左右肺动脉连续情况，肺动脉瓣有无狭窄闭锁，血流速度，主动脉与肺动脉交叉情况 平腹腔内脏切面 肝胃