《社会保障学》第二讲.pptVIP

第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的定义及特点 医疗保险是政府主导，国家立法，依法筹集，当参保人遭遇疾病时向其提供医疗费用补偿的一种制度安排。 1、第三方支付（三方关系是最重要特征） 2、利益关系比较负责 3、支付频率高且与缴费多少无关 4、与工伤和生育保险相关联 二、医疗保险制度模式 （一）国民健康保险模式?（链接） 是指国家为全体社会成员提供近乎免费的医疗服务。保险资金来自于政府的税收。 英国最早实行全民医疗保险，而且是该模式的代表者和推广者。 （二）社会医疗保险模式（普及化最高） 由国家和政府通过立法强制实施，雇主和雇员分担保险费，当社会成员发生疾病风险需要治疗时，社会为其提供医疗服务和医疗费用补助，而且个人也承担一定比例的医疗费用。 特点：1、多方共担医疗保险费；2、第三方支付方式，3、个人承担一定比例的医疗费用 德国是世界上最早建立社会保险制度的国家，1983年的《疾病保险法》初步确定了社会医疗保险模式的雏形。 （三）商业医疗保险模式 是指由市场筹集医疗保险基金和提供医疗服务，整个保险程序和商业保险一致，政府会通过相应的立法予以规范和监督。一般由雇主和雇员共同缴费，向医疗保险公司集体购买医疗保险，政府不参与。 美国是商业医疗保险模式的典型代表。 （四）合作医疗保险模式?（链接） 以社区为基础，按照“风险共担、互助共济”的原则筹集资金，为参保人员及其家属提供疾病预防和医疗保险的制度。与覆盖城镇职工和居民的“社会医疗保险模式”一起，共同构成中国的医疗保险制度。 （五）强制储蓄医疗保险模式 不强调“风险共担、互助共济”，而是强调社会成员以家庭为单位进行“纵向”筹资，本着自我负责的精神为一生中可能发生的疾病风险作准备。政府的责任主要是组织建立个人储蓄医疗账户制度，并保证该账户中的基金保值增值，同时给予医疗服务提供者相应的补贴支持。以新加坡为典型。 第二节 医疗保险制度的结构和内容（上） 一、两定点三目录 两定点：定点医院和定点药店，需要经过社会保障行政部门审查批准。 三目录：药品目录、诊断目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。 二、逐级转诊转院（双向转诊制度） 三、医保机构对医院的结算方法 （一）按服务项目付费（后付制） 是指医疗保险机构在每个保险期末根据医疗机构实际提供的服务项目等向其支付费用。 （二）总额预算制（先付制） 也称总额包干制。是指医疗保险机构通过对覆盖范围内的人口基本情况如人口死亡率、人口健康状况和医疗服务提供状况等进行综合考察，并同医院进行协商谈判最终确定年度预算支付总额。 （三）定额付费制（后付制） 也称按服务单元付费，主要是指医疗保险机构将整个医疗服务过程划分为门诊人次、住院人次、住院床日等单元，根据历史资料和各种因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行费用支付。 （四）按人头付费（先付制） 是指医疗保险机构根据医疗服务单位所服务的参保人总人数，每期向医院预先支付一笔固定费用，医院根据合同规定提供医疗服务。其实质就是每期一定人数的医疗费用总额预算制。 （五）按病种付费（先付制） 是根据国际疾病诊断分类法，将住院患者的疾病进行分组分级。首先按照住院病人的诊断、年龄、性别等分为若干组，然后又按照疾病的轻重程度以及有无并发症和并发症分为若干级。医疗保险机构根据各种因素测算各组各级病种的医疗费用标准，按照此标准对各组各级疾病的诊断过程一次性预付医疗服务费用。 （六）工资制（后付制） 是指医疗保险机构根据医疗服务单位医务人员提供的服务情况，向它们支付工资，工资发放标准都是事先在合同中规定好的。 我国很多城市采用以总额预算制为主，以按病种付费或定额付费制相配套的组合结算办法。 第三节 中国现行医疗保险制度 一、城镇职工基本医疗保险?（链接） 1、资金筹集 主要是单位和个人共同缴费。筹资方式是单位缴费率为职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。实行“社会统筹和个人账户相结合”的模式，单位缴费一分为二，其中70%左右划入统筹账户，30%和个人缴费一起划入个人账户。 2、资格条件 首先必须参保缴费，其次必须符合两定点三目录，转诊和转院必须符合相关转诊制度规定。 3、结算方法（保险支付） 以“按服务项目付费”为主，多种方式并存，各地根据实际情况而定。 4、保险水平 实行费用分担政策。统筹基金的起付标准控制在当地职工年平均工资的10%左右，封顶线控制在当地职工年平均工资的4倍左右。 《社会保障学》第二讲 第二讲 邱某是长沙一家国有企业职工，2002年企业改制，单位和邱某有偿解除了劳动合