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外科危重病人的输血 主要研讨内容 外科危重病人输血的弊和利 外科危重病人输血的原因 外科危重病人输血的作用 外科危重病人的输血管理 外科危重病人的输血举例和讨论 外科危重病人输血的弊和利 外科危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板等血液成分。 临床较多的输血仅仅是因为病人达到了 “输血指征”，并非是病人机体对血液的需求。 不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能产生适得其反的临床后果。 外科危重病人输血的弊和利 由于高度重视对献血者传染病筛检和检测技术提高, 在发达国家，输血传播HCV风险低于1/30万,HIV风险低于1/100万,输血免疫反应则达1/3万 美,法,加,英等国输血不良反应中,95%是非传染性输血不良反应,如:血型不相容(尤其ABO,Rh),TA-GVHD,输血相关急性肺损伤,免疫抑制…… 外科危重病人输血的弊和利 不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。 比利时一项在 ICU中的 研究表明：器官功能障碍程度相同的病人，输血组28天病死率为 22.7 % ；而未输血组只有17.1 %。 外科危重病人输血的弊和利 外科危重病人输血的弊和利 结论：维持ICU患者Hb 70～90 g/L比 Hb 100～120 g/L具有更好的预后。 * ICU住院30天 ** 统计学显著性差异 限制性输血策略使要接受红细胞输注的病人数量下降了33%，接受输血的病人所输注的红细胞量平均减少54％，降低了输血风险。 限制性输血适用于多数危重病人，但对急性心肌损伤和不稳定性贫血病人需谨慎 外科危重病人输血的弊和利 一项回顾性调查显示：115名ICU病人，国际标准化比值（INR）≥1.5但无活动性出血，（ INR即病人凝血酶原时间与正常人平均凝血酶原时间之比），38.3% （ 44 人）输注FFP， 33% （ 16例）病人的INR得到纠正， INR得到纠正的病人比没有纠正的病人接受了更大的输注量（前者中位数17ml/kg，后者10ml/kg）。 外科危重病人输血的弊和利 另有研究发现： 新出血发生率：输注FFP组6.8%，不输注组2.8%，两组无显著性差异P0.05）。 输血相关性急性肺损伤发生率：输注FFP组18％，非输注组4％，前者明显高于后者，两组比较差异显著（P0.05）。 外科危重病人输血的弊和利 研究者分析了《创伤患者费用与转归全国研究》中14070例创伤患者的资料。结果共有4.6%（521例）患者发生了ARDS。分析显示，在最初24小时内，与输注≤5单位PRBC者相比，接受6～10单位PRBC者发生ARDS的比值 (OR)为2.5；接受10单位以上者OR为2.6。每增加1单位PRBC输注，患ARDS的危险就增加6%。 外科危重病人输血的弊和利 研究者认为，创伤患者在入院24小时内输入超过5单位浓缩红细胞（PRBC），发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的危险增加；保守的输血策略减少伤员的PRBC暴露，或许能减少ARDS的发生。 －《麻醉学》 [Anesthesiology 2009， 110(2):351] 外科危重病人输血的原因 急性重度贫血 创伤与休克 大量失血 止血、凝血功能障碍 急性重度贫血的原因 频繁的检验和治疗操作，可导致危重病人每天失血量达41ml,甚至60ml～70ml。 急性或进行性失血，如外伤、手术、胃肠道进行性失血、创面渗血、引流等。 功能性铁缺乏症，EPO缺失且网织红细胞对EPO反应迟钝。 大量出血的定义 1、在24小时内，输血量超过全身血容量； 2、或在3小时内，输血量达到全身血容量50%以上； 3、或每分钟每公斤体重损失血液1.5毫升（1.5ml/kg/min），持续20分钟。 ---Texbook of Blood Banking and Transfusion Medicine p449 2005； 大量出血的定义 国内文献报道： 大量出血是指12-24小时内输入患者全身血容量以上的血液，输血速度＞100ml/min以上； 创伤患者大量输血是指24小时内输血量≥患者血容量；或输注红细胞＞10u；或1小时内输注红细胞4u。 2010.6.柏林ISBT大会，M.Levi报道： 出血速度200ml/h；或出血导致血液动力学紊乱；或在3小时内输入悬浮红细胞5u。 止血、凝血功能障碍的原因 一、低体温： 快速、大量输入液体、未加温的冷藏血，可使受血者体温降低3℃以上。深部体温35℃为低体温, 是病理性出血最多见但又常常被忽视的原因。 早期,体温下降使血小板功能和凝血因子活性降低,造成非凝血因子缺乏性凝血障碍。 持续低体温致使血液粘度增加和组织低灌注并导致缺氧和酸