术前讨论与请示报告制度.docVIP

术前讨论和请示报告制度术前讨论是对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论（会诊）制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。一、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。（一）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。（二）全科术前讨论（会诊）是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。病例选择： 1.三级以上手术必须经全科讨论；2.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；3.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；4.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；5.患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；6.确定需要外请专家的手术；7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；8.有教学、科研意义的手术；9.部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务部主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。二、术前讨论完成的时限（一）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。（二）多科室术前讨论一般应于术前2天进行。三、术前讨论程序（一）组内术前讨论1．经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。2．经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。3．主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。4．带组教授（医疗组长）总结归纳，确定完整的手术方案。5．主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。（二）全科术前讨论1．参加人员：科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加。2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了，准备必要的检诊工具，可采取多媒体形式，也可以用外语汇报。3．主治医师、带组教授指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。4．讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等，同时交流类似手术的经验。会诊意见由主治医师记录和整理，经上级医师审阅后同意，记于术前小结和病程记录内。5．其他组医师发表意见，至少2个副教授以上人员发言。6．主任或主任委派的主持人总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。7．主治医师将讨论内容整理好，请上级医师审阅后准确详实记于病程记录及“术前小结”中。同时，将科内讨论情况简要记录于《术前讨论记录本》中。8．经科内术前讨论后，如果同意实施手术，科主任在“术前小结”的审批经过栏目中签字，科室共同承担手术风险；如果科内讨论不同意手术，科主任不在术前小结审批经过中签字，而医疗组实施手术，出现医疗纠纷或医疗事故，科室不承担风险，医疗组承担风险。科主任因故不能参加术前会诊时，由科主任指定的教授代理主持并签字。9．夜间、节假日急诊患者需要手术时，由当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施，必要时请医疗组长或科主任参加手术。（三）院内术前讨论1．多科室术前讨论是院内会诊的一种形式，主治科室提前3天向医务部递交书面的院内会诊申请单，医务部通知相关科室副主任医师以上医师参加术前讨论。2．参加人员：提请讨论的科室主任主持，患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室副主任医师以上医师、麻醉科副主任医师以上麻醉师。提请科室的其他医疗组医师可以参加讨论。3．经治医师汇报病例，主治医师补充，带组教授提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见记载于病程记录中，请上级医师审阅，签字。同时，将会诊情况简要记录于《术前讨论记录本》中。4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请示总值班或医务部予以协调。四、患者病情交代问题（一）手术前讨论结束之后，应由本组主治医师以上人员向家属交代病情。（二）交代病情需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症