股骨远端骨折治疗研究.docVIP

股骨远端骨折治疗研究 　　随着人口的老年化和交通伤的增多，股骨远端骨折的发病率有增加的趋势[1]。股骨远端骨折主要集中在年轻的男性和老年女性两大人群，前者主要由高能量暴力引起如交通意外，后者主要由低能量损伤引起如跌倒。股骨远端骨折是累及干骺端或关节面的骨折，易发生骨折不愈合，膝内外翻畸形，关节粘连、僵直及继发性骨关节炎等并发症[2]。目前股骨远端骨折的治疗方法多种多样，治疗方法的多样性间接反映出治疗股骨远端骨折的棘手。虽然随着生物学固定理念的形成和锁定钢板的发展，股骨远端骨折的疗效有了一定的提高，但股骨远端骨折仍是骨科医生的一大挑战[3]。笔者对近年来股骨远端骨折的治疗进展作一综述。 　　1股骨远端的解剖特点 　　对股骨远端正常解剖结构的深入掌握可减少内固定手术时间和内固定并发症[4]。并且随着MIPO（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis）技术的运用增多，手术中对股骨远端的暴露较少，更需要充分地熟悉股骨远端解剖。股骨远端横断面是不规则的梯形结构，前方的宽度较后方小，虽然术中前后位X片示螺钉未达到内侧骨皮质，但事实上螺钉长度已足够。P. Guy[5]等通过33例股骨尸体标本的CT扫描，对股骨远端进行一系列的测量。在DCS （Dynamic condylar screw）螺钉植入位置（距股骨关节面2cm，前中1/3交点）植入2.0mm克氏针为参照，分别测量LFC（Height of the Lateral Femoral Condyle）、ICZ（Inter Condylar Zone）、DIG（Depth of the Intercondylar Groove）、Wdcs（Width of the femoral condyle at the expected screw position）、MFA and AT（Medial Femoral Angle and Ante-version）、]SA（Joint-Shaft Angle）五个指标。测得Wdcs的平均值为70mm，变化范围为62～84mm，对Wdcs的测量可估计需要植入的螺钉的长度，避免反复更换螺钉损坏骨质。ICZ平均值为30mm，变化范围为23～40mm，对ICZ的测量可估计植入螺钉的范围，避免将螺钉植入入关节内引起髌股关节或交叉韧带的损伤。 　　2目前主要治疗方式 　　2.1外固定器固定 外固定器固定作为一种简便快速和微创的固定方式。对于软组织损伤严重的开放性骨折和合并血管损伤的股骨远端骨折，外固定器固定可快速地稳定骨折和维持肢体长度[6]。同时对于合并其他多发伤的股骨远端骨折，外固器定固定手术时间短、出血少，对软组织破坏小，此种固定方式复合损伤控制原则（damage-control orthopaedics）。但外固定器固定存在外固定架笨重、钉道感染和骨折固定不牢固等缺点，并且股骨远端骨折需超关节固定，长时间固定后导致膝关节僵硬，最终对膝关节功能造成重大影响[7]。故除外有明确内固定禁忌症的股骨远端骨折，外固定器固定常作为一种临时固定。当行外固定器临时固定时需充分考虑二期内固定的放置区域，Schanz钉需避开将来内固定放置区域，以免增加内固定术后发生感染的风险。 　　2.2接骨板固定 19世纪70年代95°角钢板革命性地改变了内固定治疗股骨远端骨折的治疗效果，角钢板在多个平面上提供稳定性，减少了骨折移位和内翻畸形[8，9]。在这之前，大量研究证实内固定手术相比保守治疗并不能提高治疗效果。但由于插入股骨髁的刀片和外侧预弯钢板为一体，要使股骨髁的刀片插入正确的位置及外侧钢板与骨面服帖的手术技术难度大。Vallier Heather A等[10]的一项临床研究指出角钢板相比锁定钢板仍然有较好的固定效果和较少的并发症。为了克服上述缺点，Schatzker设计了动力髁螺钉（Dynamic condylar screw，DCS）。动力髁螺钉由分开的髁拉力螺钉和钢板构成，手术时可用拉力螺钉固定髁间骨折，然后调整钢板位置，这样可减少手术难度，同时减少髁间骨折分离。但是动力髁螺钉植入拉力螺钉时破坏较多骨质，故在骨质疏松骨中固定效果较差。 　　随着生物学固定理念的提出，内固定物需要进一步发展来满足生物学固定而不是以前单纯的力学固定。锁定钢板为一革命性发展，一方面通过角稳定性提高力学强度，另外一方面保护外骨膜血供具有生物学的优点[11]。从LISS（Less Invasive Stabilization System）到LCP（Locking Compression Plate），锁定钢板已成为股骨远端骨折固定的主流。同时MIPO（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis）技术的成熟，MIPO技术联合