肝功能不全患者抗菌药物剂量调整课件.pptVIP

肝功能不全患者抗菌药物剂量调整 赣南医学院第一附属医院 钟 斌 肝功能不全的分类及病因 注意：多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障 碍，因为肝细胞具有强大再生能力。这种 能力与其重要功能相适应。 指 标 异 常 程 度 记 分 1 2 3 肝性脑病 无 1～2 3～4 腹水 无 轻 中度以上 血清胆红素(μmol/L) ＜34. 2 34.2～51.3 ＞51.3 血清白蛋白(g/L) ≥35 28～34 ＜28 凝血酶原时间(秒) ≤14 15～17 ≥18 Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级 注：A级：5～6分，B级7～9分，C级10～15分 肝性脑病临床分期 一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。 临床表现由轻到重： 性格行为轻微改变 精神错乱行为异常 昏睡 昏迷 糖肽及其他类 药动学特点 肝功能不全剂量调整 万古霉素 PB 55%，药物经肝脏代谢，80-90%在24h内经肾以原型排泄，少量随胆汁和乳汁排泄。 可出现黄疸，肝酶升高，慎重给药：肝功能损害患者可加重功能损害 替考拉宁 PB 90-95%，在体内很少代谢，80%以上在16内以原型经肾排出。 无需调整剂量 利奈唑胺 PB 31% ，50-70%的药物在肝脏代谢，代谢物无显著活性，肾排泄率为80-85%。 轻、中度肝功能不全不推荐调整剂量（ Child-Pugh分级A、B级）；尚未评价重度肝功能不全者的药代动力学 替加环素 PB 71-89%，药物不被广泛代谢，代谢产物不到给药量的10%，经胆汁和肾的排泄率分别约为59%和33%，22%的药物以原型经肾排泄。排泄途径主要为其原型及代谢物的胆汁分泌。 轻、中度肝功能不全无需调整剂量；重度肝功能不全者（Child-Pugh分级C级）应慎用药并检测治疗反应，推荐剂量：静脉给药，初始100mg，随后25mg q12h 举 例 急性重症胰腺炎患者 胆红素：TBIL 82.8umol/L，DBIL 61.0umol/L，IBIL 21.8umol/L 白蛋白：ALB 39.0g/L 出凝血：PT 16.2，INR 1.38，APTT 44.9，TT 18.2，Fbg 2.55g/L 给予替加环素首剂100mg，50mg q12h 指 标 异 常 程 度 记 分 1 2 3 肝性脑病 无 1～2 3～4 腹水 无 轻 中度以上 血清胆红素(μmol/L) ＜34. 2 34.2～51.3 ＞51.3 血清白蛋白(g/L) ≥35 28～34 ＜28 凝血酶原时间(秒) ≤14 15～17 ≥18 该患者Child-Pugh分级 注：A级：5～6分，B级7～9分，C级10～15分（8-11） 不良反应 治疗3天后早晨患者腹部及双下肢出现片状红色皮疹，PT 66.7s，INR 5.23，APTT 测不出，TT 测不出，Fbg 2.99g/L 说明书不良反应：APTT、PT延长，INR升高 国外有文献报道 [1] Herwig Pieringer, Bernhard Schmekal, Georg Biesenbach, Erich Pohanka. Severe coagulation disorder with hypofibrinogenemia associated with the use of tigecycline[J]. Annals of Hematology. 2010, 89(10):1063-1064. 相关研究 一项研究对10位轻度肝功能损害患者（Child-Pugh分级A级）、10位中度肝功能损害患者（Child-Pugh分级B级）、10位重度肝功能损害患者（Child-Pugh分级C级）与23位年龄和体重相匹配的健康对照受试者进行比较 轻度肝功能损害患者中替加环素的单剂量药代动力学分布未发生改变 中度肝功能损害患者（Child-Pugh分级B级）中替加环素的系统清除率减少20%，其半衰期延长23% 重度肝功能损害患者（Child-Pugh分级C级）中替加环素的系统清除率减少55%，其半衰期延长43%。 可能机制 替加环素与核糖体30S亚单位结合、阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质合成 替加环素也可抑制人体内蛋白质合成，如肝脏合成的凝血因子等 肝功能损害时清除率减少55%，半衰期延长43% 药物在肝脏蓄积，加重不良反应 其他药物 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及哌拉西林他唑巴坦主要以原形经肾排泄，无需调整剂量，用药时需监护肝功能 环丙沙星、左氧氟沙