中日友好医院医疗保险事务通报.DOC

中日友好医院医疗保险事务通报2011年第2期（总第64期）医疗保险与发展办公室 2011年2月28日 2011年医保新政策专刊关于2011年医保新政策实施中需要注意的问题城镇居民保险涉及的文件：北京市人民政府关于印发《北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》（京政发【2010】38号）北京市人力资源和社会保障局印发《北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》的通知（京人社医发【2010】287号）关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知》（京医保发【2010】74号）二、具体问题：城镇居民基本医疗保险年度：为每年1月1日至12月31日。缴费日期及享受日期：参保人员应于每年9月1日至11月30日按缴费标准一次性缴纳城镇居民基本医疗保险费，自次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。待遇享受：参保人员缴费一年以上且继续连续缴费的可享受门（急）诊医疗费用报销待遇。当年符合参保条件的视为连续缴费。如：当年出生的孩子，当年取得本市非农业户籍的人员，自取得本市非农业户籍之日起90日内持本人户口簿到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续。自参保缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。报销比例：门诊：城镇居民门（急）诊起付标准为650元，起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额2000元。  住院：城镇老年人、无业居民住院起付标准为1300元。起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付60%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。 ???学生儿童住院起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付70%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。就医选择：参保人员按照“就近就医、方便管理”原则，可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医院和1所社区卫生服务机构作为本人的定点医疗机构。城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其它医疗机构就医，其发生的门诊（除急诊）医疗费用自理。住院可直接到选定的医院就医。三、常见问题：1、卡激活问题：参保人在医院时直接持卡挂号就医。2、转诊问题：门诊社区卫生服务机构转诊时，需提供纸介转诊单并在社保卡上写入转诊信息。而住院的转院，只需要开具纸介的转院单即可。3、关于门诊转诊的时间问题：由社区医院的医生根据病人的病情确定转诊的时间。（文件规定，转诊有效时间为90天。）4、特殊病审批：目前大部分参保人已经可以审批特殊病，需要持卡与审批单（一式三份）到经办机构审批备案；个别未缴费人员还不能在系统中进行审批，需要与社保所确认缴费信息。5、医院反映城镇居民社区转诊后也不能正常就医怎么办？答：社区医院的的业务组件里有转诊功能与相应的转诊界面，只要社区正确使用该功能，准确填写转诊医院（选定的、A类、中医、专科）与转诊时限，并将参保人需要转入的医院写入卡中，参保人就可以到相应的医院就诊。 住院类持卡业务一、涉及文件：《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》（京人社办发【2009】37号）《关于北京市社会保障卡实施过程中住院类医疗费用审核结算有关问题的通知》（京医保发【2010】67号）二、具体问题：首次住院类业务时如何启用社保卡？答：医院需要核对《医保手册》与医保信息系统待遇信息的一致性；准确录入个人历史待遇，使用社保卡登记入院，并留存社保卡。同时，在《医保手册》首页书写“社保卡启用”，盖定点医疗机构结算章。怎么区别用《医保手册》还是用社保卡结算？答：2011年开始持社保卡的人员均应用社保卡结算。对于跨年度住院的病人。“入院时用什么登记，出院时用什么结算”。如入院时用社保卡登记的就用卡进行结算，入院时用医保手册“蓝本”登记的用本进行结算。注意：已用“蓝本”登记的在住院期间不能进行住院类卡激活操作。社保卡的住院类业务激活后，系统将不能用手册登记。各类欠费人员如何门诊就医？答：城镇居民、离休、公费医疗人员（包括已拿到社保卡的人员或未拿到社保卡的人员）在院端可以：刷卡结算出已实时结算票据（在发票中间打印“欠费”字样）；扫描卡上的条码，打印出带“上传”字样的票据；不能刷卡或未予持卡操作，无上传数据，打印出普通票据；待参保人统一交单位，再到经办机构进行申报。医院卡激活时出现信息登记错误，造成卡待遇有误怎么办？答：因医院操作问题，造成在住院登记时卡激活错误的，应由医院填写情况说明并盖章，并持患者蓝手册、社保卡，到区县经办机构对卡待遇进行修改。该笔费用可在卡待遇修改后在医院重登记结算。5、卡激活后有医院发现之前的费用尚未结算怎么办？答：有两种情况会