临床路径实施难点与对策.docVIP

临床路径实施难点与对策 　　自2010年8月临床路径信息系统在我院开始全面实施以来，临床路径相关各方在不断磨合中前进。迄今为止，临床路径系统在我院已历经3年有余的打磨，日趋成熟。在这3年多的时间里，我们的实施工作一直围绕着一对主要矛盾进行。这对主要矛盾就是医生的便捷使用与医院精细化规范化管理之间的矛盾。集中精力，解决最主要矛盾，是一件事情能否取得成功的关键。我们从临床路径系统设计之初就考虑到主要矛盾的调和问题，接下来在路径的管理环节、执行环节均围绕这一主题展开工作。 　　临床路径系统设计环节 　　1.人性化系统设计，减轻医生工作量 　　临床路径，顾名思义是要让医生按照既定的标准、顺序去执行既定的内容。医嘱是影响患者疾病进程的核心因素。临床路径系统和医嘱整合是必然趋势。所以，在路径设计的时候，尊重医生医嘱下达的习惯，并提炼出更为便捷的方式，有助于减轻医生工作量。 　　我院路径将医嘱分布到每一天，医生开打路径界面，今天必做的项目、可做的项目一目了然，常用剂量、频率、用法以及执行科室均已提前维护，医生只需点击鼠标，“打钩选医嘱”即可。如果有项目变异和时间变异，医生也只需要在提示框内点击变异原因的下拉菜单，选择相应的变异原因即可，也就是“下拉填变异”。路径医嘱选择完毕之后，医生只需点击“发送”按钮，就能将所选医嘱发送给护士去执行，当然在医生点击“发送”按钮时，系统会帮助医生判断当天的必选项是否已经处理，如未处理则会提示医生。综上所述，为减轻医生工作量，我们将医生在路径中的基本操作总结成三句话：“打勾选医嘱、下拉填变异、一键点发送”。 　　2.模块化系统设计，灵活组合，提升路径制作质量 　　临床路径的基本属性之一就是规范性，如果路径当中的医嘱能够随意设置，有可能解决下医嘱的需要，但是并不能体现并执行临床路径的初衷，这样的路径就是质量低下的路径。另一方面，由于临床疾病的不确定性，临床路径系统必须在符合规范性的大前提下有一定的灵活性，才是遵循临床疾病发展规律且质量较高的路径，才能真正为提高临床工作质量而服务。正因如此，模块化设计临床路径系统显得尤为重要。 　　我院路径采用必选包、组和三种医嘱灵活组合的形式。“必选包”容纳性质相同、互相排斥的医嘱，支持医生“多选一”；“组”内包括用途相近、非排斥性质的医嘱，可多选；三种医嘱是指路径中的“必选项”和“可选项”以及路径外的“新增医嘱”。模块化设计的系统，可让医生在一定范围内灵活组合排列其医嘱，既照顾到了路径规范性的要求，又能兼顾临床不确定性的事实，这样做出来的路径质量较高，容易在临床使用。 　　3.智能化系统设计，辅助生成新路径，扩大路径覆盖面 　　临床路径的数量是有限的，总有覆盖不到的病种。如发热待查、腹痛待查等疑难疾病很可能还没有建立正式路径。怎样解决这类没有路径的病种以及怎样制作这类病种的路径是一个在系统设计之初就必须考虑的问题。 　　我院采用“待建路径”的方式来解决这个问题。如医生在录入“发热待查”这个路径名称的时候，系统在所有路径名称中进行匹配，如未配上则提示医生“发热待查”为新路径，请为其确定名称并选择待建路径，也就是在“发热待查-待建路径”下，开立医嘱。这一步能够让临床一线的具体工作继续进行，但路径的工作并不止步于此。假设呼吸内科在一段时间内有30例或50例进入“发热待查-待建路径”，我们就可以依照真实的病历，用数据分析的方法利用系统自动生成一条“发热待查”的正式路径。在生成过程中，系统会将所有“发热待查-待建路径”患者的医嘱进行比对，系统提供医嘱增删的建议，根据我们设定的值来确定必选项，按照既定规则进行组包工作。最后，只需医生对新生成的路径进行微调，一条新路径就完成了，可以在临床进行试用。临床路径系统采用客观数据分析、智能辅助生成新路径，扩大了路径的覆盖面。 　　临床路径管理环节 　　1.“一把手”工程 　　临床路径是涉及全院的一个大工程，“一把手”的支持和统筹安排决定路径工作发展的方向，领会“一把手”的工作思路，对路径推进有很大作用。 　　2.关键利益相关者沟通技巧 　　临床路径推进是否顺利、执行是否到位和两个路径的利益相关者关系十分密切，这两个人就是个案管理员和临床科主任。 　　个案管理员是临床科主任委派、医务部门备案的路径管理的关键人物之一。他是沟通临床、医务和信息三方的桥梁。他的职责包括起草、修订路径；推进、监督路径执行以及评价沟通反馈路径相关事宜。关键人物能否发挥最大的作用，良好的制度能够助力予他。我院每周定期召开个案管理员会议，和医务、信息三方讨论路径推进过程中的各种问题。个案管理员例会制度提供了沟通的渠道，也让医务和信息部门掌握来自临床一线的真正需求，在医院管理需求和临床需求之间做出衡量和决策。 　　临床科主任是另外一个路径管理的关键人物，他对路径认识的程度决定路径