精神障碍患者表格.docVIP

附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号□□□-□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无光锁 2关锁 3关锁已解除经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详专科医生意见(如果自请记录)填表日期 年 月 日医生签字附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□-□□□□□随访日期 年 月 日危险性评估0级 1级 2级 3级 4级 5级 □目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失其所长 □睡眠情况1良好 2一般 3较差 □饮食情况1良好 2一般 3较差 □社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动1良好 2一般 3较差 □生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □学习能力1良好 2一般 3较差 □社会人际交往1良好 2一般 3较差 □患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无光锁 2关锁 3关锁已解除 □住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院、现未住院 □末次出院时间 年 月 日住院期间经费补助：1有 2无 □实验室检查1无 2有 □服药依从性1规律 2间断 3不服药 □药物不良反应1无 2有 □治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □此次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □是否转诊1否 2是 □转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/