2013急性冠脉综合征程常福课件.ppt

急性心肌梗死鉴别诊断 ３．急性肺栓塞：可有胸痛、胸闷、咳血、呼吸困难和休克。有右心衰的表现，心电图示：Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波加深、T波倒置。D2聚体正常可排除急性肺栓塞，D2聚体升高不能确诊急性肺栓塞。 4.　急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。结合病史、体格检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。 急性心肌梗死鉴别诊断 5.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫。和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别，二维超声心动图、X线或磁共振显像有助于诊断。 治疗 ST段抬高的心肌梗死的治疗 不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死的治疗 ST段抬高的心肌梗死的治疗 帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院， 以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者 就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所 需时间。 通过健康宣教，对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊迟所耽误的时间。 急诊早期处理策略 Ⅰ类（证据水平：B） 病人接触医疗系统——开始溶栓时间：应少于30分钟。 病人接触医疗系统——开始球囊扩张：应少于90分钟。 a. 适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓——30min内； b. 将患者转至不能实施PCI医院——30min内溶栓； c.将患者转至能实施PCI医院——90min内PCI ； 早期再灌注治疗 Ⅰ类（证据水平：A） 对所有STEMI病人应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。 STEMI病人首诊医院如果没有在90分钟之内行急诊PCI的条件，若没有禁忌症则均应该行溶栓治疗。 再灌注治疗策略的选择  第一步：评估时间和危险性 出现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间 第二步：选择溶栓治疗或介入治疗 假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优略之分。 以下情况优先选择 溶栓治疗 A 早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗：见下面） B 不能选择介入治疗 1 导管室被占用或不能用； 2 进入血管困难； 3 缺乏熟练进行PCI的导管室条件 C 不能及时行介入治疗 1 转运延迟； 2（就诊－介入治疗）比（就诊－开始 溶栓治疗）时间要延迟1小时以上； 3 就诊－导管室介入治疗时间超过90分钟 以下情况优先选择 介入治疗 A 有外科支持的熟练PCI技术及条件 1 就诊－导管室介入治疗时间小于90分钟； 2（就诊－导管室介入治疗）比（就诊－溶栓治疗）时间小于1小时 B 高危STEMI患者 1 心源性休克 2 Killip3级以上 C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加 D 后期表现：症状出现超过3小时 E 诊断STEMI有疑问 药物再灌注治疗 溶栓适应证： Ⅰ类 1、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据水平：A） 2、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，新出现或可疑新出现的左束支传导阻滞。（证据水平：A） Ⅱa类 1、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，12导联心电图符合后壁心肌梗死者。（证据水平：C） 2、没有禁忌症，STEMI病人症状出现12小时至24小时之内，持续缺血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据水平：B） Ⅲ类 1、发病大于24小时以上且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗；（证据水平：C） 2、12导联心电图显示仅有ST段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗。（证据水平：A） 溶栓禁忌证 a 绝对禁忌证 1 既往任何时候的颅内出血 2 已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形） 3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移） 4 3个月内缺血性脑卒中，3小时内急性缺血性卒中除外 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血性体质（月经除外） 7 3个月内严重头或面部闭合性创伤 b 相对禁忌证 1 慢性严重的控制不良的高血压病史 2 存在严重的不能控制的高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）* 3 既往缺血性脑卒中病史超过3个月，不包括痴呆或已知的颅内病变 4 有创伤或较长（大于10分钟）CPR或大手术（小于3周） 5 近期（2-4周）内脏出血