腰椎病历.docVIP

PAGE PAGE 7昆明平善骨科医院中医理疗科（腰椎）患者病历记录本姓名：________年龄：________联系方法：______________诊断：1、______________2、______________3、____________科主任：___________治疗组：______________治疗医生：_____________入院日期：_____________使用说明本病历为昆明平善骨科中医理疗科特有病历，使用范围为门诊病人及住院病人。本病历做为中医理疗科对患者的诊疗记录，方便患者的疗效观察、病情变化记录、回访、教学、各组绩效考核。各组医生按本病历要求认真真实填写本病历，不可有空白不填处、如有需要上级签字处应及时让上级医师签名。治疗最后一天由组长交给科主任保管，如有不交的情况不记录该患者产生的绩效。本内容包括：基本信息、大病历、病情评估表、回访表、治疗记录表、粘贴表（相关检查结果、中药第三联、治疗单第三联、）。理疗科病人如有治疗三天效果不明显者，主管治疗医师组的组长应及时交班，如发现治疗效果差而且又不交班者，每发现一位患者组长扣发当月绩效工资5%、治疗师扣发3%。每个组组长负责患者开中药的工作，并在服完当次所开中药后告知科主任决定是否需要再次中药处方（如没有完成又无正当理由者扣组长当月绩效3%），治疗师负责治疗期间的回访及治疗结束后7天的回访工作（如没有完成又无正当理由者扣治疗师当月绩效3%，）。在治疗期间如有患者投诉，并经查明确实为医师责任者，第一次扣除该组成员当月绩效工资10%，第二次及以上者，扣除当月全部绩效工资。治疗期间如发现给患者少做或漏做，又无正当理由者，每项扣除治疗师当月绩效工资3%.总结表病例完成度患者效果服务态度有无扣罚其他病历表姓名：性别：年龄：电话：主诉；现病史：既往及特殊病史：体格及专科查体：辅助检查项目（有相关报告单的粘贴在后页）；诊断（中医、西医病名）：治疗方案：上级医师意见：上级医师签名：治疗医师签名：回访表中药处方及日期西药处方及日期第一次第二次第三次第一次第二次第三次治疗记录日期 项目电针中频中药涂擦牵引推拿复位患者签名医师签名第三天效果及现症状签名：第六天效果及现症状签名：第九天效果及现症状签名：1、治疗的第3、6、9天科主任是否为您做过相关检查及询问病情变化。 是 否2、治疗的每一天您的治疗师是否为您做过相关检查及询问病情变化。 是 否3、您对本疗程的治疗效果评价。 1、效果明显 2、效果一般 3、没有效果4、您的治疗医师在治疗过程中对您的服务态度。1、认真负责 2、一般 3、不闻不问 4、服务态度较差总结效果、技术、服务（科主任书写并签名）：请您对我们的治疗和服务提出宝贵意见，再次感谢您对我们的信任和支持：回访结果：发现问题及解决办法：腰椎间盘突出症康复评定表（治疗前）评定日期 项 目内容分数月 日疼痛腰痛无痛25分活动或行走半小时以后出现疼痛，但程度较轻15分活动或行走15分钟后出现疼痛，但可忍受5分疼痛难忍，不能行走，影响睡眠，0分下肢痛或麻木无痛15分活动或行走半小时以后出现疼痛或麻木，但程度较轻10分活动或行走15分钟后出现疼痛或麻木，但可忍受5分疼痛难忍，不能行走，影响睡眠，0分腰部体征正常 5分曲度消失或侧弯3分曲度反弓0分椎旁无压痛及叩击痛5分椎旁压痛存在，没有引出下肢放射痛3分椎旁压痛伴有下肢放射痛0分直腿抬高试验 ≥60o：5分；40o≤和60o：4分； 20o≤和40o：2分； 20o：0分；膝腱反射正常：2分；亢进或减弱：1分；消失：0分跟腱反射正常：2分；亢进或减弱：1分；消失：0分肌力4级或以上：4分； 3级：3分；2级：2分；1级或以下：1分。腰椎活动范围前屈前屈≥40o9分20o≤前屈40o6分10o≤前屈20o3分前屈10o0分后伸后伸25o9分15o≤后伸25o6分10o≤后伸15o3分后伸10o0分左右旋转左右旋转≥35o9分20o≤左右旋转35o6分10o≤左右旋转20o3分左右旋转10o0分ADL床上翻身每项如完成容易：2分；勉强完成：1分；不能完成：0分。穿脱袜子下蹬后站起上下楼梯洗澡总 分100注：Ⅰ级：≥95分；Ⅱ级：≥80分，95分；Ⅲ级：≥60分，80分；Ⅳ级：≥40分，60分；Ⅴ级：40分。存在问题：康复目标：康复治疗计划：Vas法疼痛评分尺（在表情下打“√”）（治疗前）Vas法疼痛评分尺（在表情下打“√”）（治疗后） 相关单子粘贴处（报告单、处方、治疗）腰椎间盘突出症康复评定表（治疗后）评