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首 次 病 程 记 录罗远明，男，48岁，已婚，汉族，现住戈塘镇海子松林坡组。因刀砍伤致右下肢疼痛2小时，于2014年12患者因09:00以他人争吵后被刀砍伤致右下肢疼痛，当即感到右下肢疼痛，疼痛感剧烈，不能活动，局部如眼可见约7cm长，深约2cm大小伤口，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即护送来我院急诊。患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除右下肢疼痛外无其他不适。本院门诊经检查并摄X线片后，以“右胫骨头骨折”的诊断收治。既往体健。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。家族史? 父母不明原因逝世，弟妹身体均健康。体格检查 一般状况尚可，体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压80/135mmHg。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音无增强或减弱。肛门及外阴未见异常。除右下肢活动受限外，余特殊专科检查? 右胫骨头前肿胀明显，局部如眼可见约7cm长，深约2cm大小伤口，皮下无瘀血呈青紫色。右胫骨近端触痛明显，有明显压痛。。右下肢动脉搏动可扪及，远端末梢色泽、皮温与健侧同，脚指能自主活动，且感觉正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。X线检查? 右胫骨头近端骨质炸裂，膝关节及右腓骨正常。 初步诊断 1、右胫骨闭合性骨折；医师 ： 王仕坤入院病历姓名：李奇芬 性别：女 年龄73岁 婚否：已 籍贯：贵州安龙 民族：汉族 职业：农民 住址：戈塘镇鲁沟塘村马坡组 入院时间：2014-9-23 病史采取时间：2014-9-23 病史记录日期：2014-9-23 病情陈述者：本人 可靠性：可靠 主诉? 车祸伤致右肩疼痛、活动障碍2小时。现病史? 患者今晚19：00因路中行走不幸被车辆撞倒于地。当即感到右肩剧烈疼痛，不能活动，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即由亲人护送来本院就诊。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除右肩痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院门诊医师检查并摄X线片后，诊断“右锁骨骨折”而入院。过去史?有高血压病史2 年，规律服药血压平稳，有慢支炎病史，受风寒后病情加重，经治疗后好转，否认其他传染病史。系统回顾? 五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。? 呼吸系：无气急、胸痛，有咳嗽、咯粘液痰，无咯血史。? 循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。? 消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。? 血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。? 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。? 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。? 运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。? 外伤及手术史：无。? 中毒及药物过敏史：无。个人史? 原籍出生就地生长生无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是农民，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。在线 HYPERLINK / 家庭史? 父母无明原因逝世，弟妹身体均健康。体格检查?一般状况? 体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压150/90mmHg)，身高148cm，体重45kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。淋巴结? 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。头部 头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。? 口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌?居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈部 双侧对称，软，无