25例重症脑干出血救治体会.docVIP

25例重症脑干出血救治体会 　　【中图分类号】R541.7【文献标识码】C【文章编号】1672-3783（2012）10-0247-02 　　脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。是急诊科常见的危及生命的危急重症。以往认为脑干出血是生命及手术的禁区，患者一旦出现脑干出血，按照以往的救治经验，死亡率多为70-80%。至我院急诊神经科成立以来，我们已经成功救治重症脑干出血患者多例，兹作如下介绍，以飨同仁。 　　1资料与方法 　　1.1临床资料：2010.4至2011.4我科共收治脑出血315例，其中脑干出血43例，脑干出血面积占脑干的50%或直径大于2 cm为重症脑干出血，预后差，死亡率在90%以上。有资料认为出血量大于7.5ml 患者死亡率达100%[1]。符合重症脑干出血诊断的有25例，男性22例，女性3例，年龄25-83岁，平均53.9岁。起病形式：均为动态发病。既往有高血压史16例，冠心病1例，糖尿病2例，既往均无脑出血、脑梗塞史6例。25例病人中入院距发病时间最短为1小时，最长为4小时。入院时神志浅昏迷2例，中度昏迷15例，重度昏迷8例，血压180～230/95～138mmHg；平均血压192±20/124±5mmHg。所有病例均经CT检查明确诊断，出血量在3ml～15ml之间。其中单纯桥脑出血11例，累及中脑8 例，延髓2例，破入环池或第4脑室3 例，合并小脑出血1例。NIHSS评分在28-35，平均31分，Glawsgow评分在3到8分，平均5分。 　　1.2救治方法： 　　1.2.1内科治疗： 进入急诊神经科后当即吸氧、心电监护，取15°去枕卧位、头部低温保护、保留导尿、打开静脉通道（留置针）；并脱水降压、脑保护剂应用； 保持呼吸道通畅，呼吸不均匀或者鼾声呼吸者，早期气管切开或者气管插管；无高凝倾向者入院3-4天适量使用1种止血剂（6-氨基已酸或止血芳酸）；48小时后上鼻饲管以保障热量的供给和药物的服用；并常规使用质子磅抑制剂及胃管内注入去甲肾上腺素、凝血酶等治疗应激性溃疡，燥动或出现高热者均采用亚冬眠疗法。入院一周左右如血肿稳定则使用丹参改善脑循环，促进血肿吸收。 　　1.2.2手术治疗：有3例患者接受立体定向微创穿刺颅内血肿清除术， 3例患者均为极重度脑干出血，出血量均大于7.5ml.入院时均为双瞳散大、自主呼吸几乎停止，Glawsgow评分3-5分，经手术治疗后均气管切开，机械通气ICU治疗20-45天，全部存活。 　　2治疗结果 　　所有存活患者都出现过呼吸道感染及应激性溃疡的并发症，8例行气管切开术，5例曾使用呼吸机辅助呼吸。并积极留痰培养找敏感抗菌素治疗；住院天数最长111天，最短不足1 天，平均8.2天。9例好转出院（存有不同程度后遗症：复视、周围性面瘫、一侧肢体轻瘫等）4例经积极救治病情仍不稳定，24小时内放弃治疗出院，12例入院后24小时内死亡，出血量均大于8ml，救治成功率48%。 　　3讨论 　　重症脑干出血是神经科常见的危急重症，其死亡率高达70-80%，约占脑出血的1%左右。一般认为，脑干出血5 ml以内的病人有生存的可能，5-10 ml死亡率在50%以上，10 ml以上死亡率近100%。在救治患者的过程中有以下几点体会： 　　（1）早期（48小时内）死亡原因多为脑疝形成，主要是因脑干的呼吸、循环中枢直接受损导致的呼吸衰竭；如患者能存活过48小时以上，则死亡原因基本为并发症。 　　（2）早期易出现的并发症多为应激性溃疡，患者往往在就诊时就处于深昏迷状态并伴有频繁呕吐，无咳嗽反射，易误吸入呼吸道，导致窒息，重症脑干出血的患者应激性溃疡导致消化道大出血的发生率基本是100%，此时应在就诊当时予胃肠减压，而不是待患者已出现呕吐甚至窒息的情况下才予胃肠减压，如果预防措施不及时，即使患者没有当时窒息死亡，很快也会因误吸而发生严重的肺部感染； 　　（3）呼吸道的管理：有很多观点认为早期气管插管或气管切开是对患者有利的治疗，依据是很多患者均会发生呼吸道感染，患者由于呼吸道不通畅会加重缺氧及加重肺部感染。笔者认为气道的开放是应该尽量是在ICU病房的条件下进行，如患者在普通病房气管切开或插管，特别是气管切开，在早期确实可以起到通畅气道排除痰液的作用，但是随之而来的院内感染往往难以控制，因为医院获得性的肺炎很多是多重耐药细菌，导致很多患者死于难以控制的肺部感染。因此，我们主张尽量不做有创的气管切开术，尽量以插管解决患者的呼吸道问题，如果插管3天以上痰液仍多，痰不易吸出，此时则要做果断地气管切开术。 　　（4）关于拔除气管插管或气管套管的经验体会：对于已经气管切开的患者，很多医生都知道要及时、果断做气管切开术，但是对于已经病情平稳的患者，由于对于病情的预后把握不住，不敢及时地拔出气管套管，以致患者长期