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鼓室成形术中听骨链重建研究进展 　　[摘要] 鼓室成形术是现代耳科学的重要组成部分，听骨链重建作为鼓室成形术的一部分，其目的是恢复中耳的传导机制，提高听力。一般听骨链异常最多见的是锤骨与镫骨之间的连接中断，其原因可能是病变腐蚀或外伤等所致，也可以是术中清除中耳病变而人为将其中断的结果。听骨链是维持正常听力所必需的重要传音结构，它的残缺将导致传导性耳聋。慢性化脓性中耳炎患者多数存在不同程度的听力障碍，其原因除了鼓膜穿孔外，多伴有听小骨的破坏和缺失，因而听骨链重建鼓室成形术可有效恢复听力。 　　[关键词] 听骨链重建术；鼓室形成术；锤骨；镫骨；声音传导 　　[中图分类号] R764 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）03（a）-0035-03 　　人类之所以能够听到声音，需要外、中耳将声音传导至内耳，由内耳的听觉感受器细胞感受声音并传导至大脑从而产生听觉的感受。慢性化脓性中耳炎多影响声音传导因而导致传导性耳聋，声音传导的关键部位就是鼓膜及由三块极小的听小骨组成的听骨链[1]。1944年Kekeman从颅外伤死亡病例的颞骨解剖中发现数例砧镫和锤骨关节脱位而导致听骨链中断的病例。因耳显微外科手术的普遍开展，这类报道不断增加。各种听骨损伤中，以砧骨占多数，锤、镫二骨的损伤较少见。不同病因引起的鼓膜及部分听小骨缺失，因此声音传导能力减弱表现为听力下降，甚至耳聋。手术的目的是彻底清理病灶，修复鼓膜，同期或分期植入人工听小骨，重新建立新的声音传导“桥梁”。 　　1 人工听骨听力重建的现状 　　随着患者对术后听力要求的不断提高，经典的乳突根治术已逐渐被各种类型的鼓室成形伴或不伴听骨链重建术式所代替。单纯或改良乳突手术中，探查或处理鼓窦入口病变时偶可导致砧骨脱位。也可因鼓膜切开手术操作不当而引起砧骨损伤，甚至镫骨足弓骨折。镫骨骨折在镫骨撼动术中较为多见。在穿孔较大、砧镫关节暴露的病例中进行鼓膜修补术，或因手术损伤而使砧镫关节脱位或术后砧骨豆状突、长脚萎缩、变性，均可引起听骨链中断。自从20世纪50年代开展听骨链重建以来，国内外耳科医生进行了大量的实践与探索。在彻底切除病变的基础上，保存、恢复和提高听力已成为共识。术中依据患者的病变范围和程度决定听骨链重建手术的最佳时机，选择恰当形态及材料的人工听骨。如果病变广泛且严重，中耳通气功能差，应选择在清理病灶后半年左右再植入人工听骨，以避免术后发生粘连或人工听骨脱出[2-3]。常用的人工听骨形态大致有3种，部分听骨假体、全听骨假体以及连接锤骨与镫骨的听骨假体。 　　2 听骨链在声音传导中的作用 　　外界声波通过介质传到外耳道，再传到鼓膜。鼓膜振动，通过听小骨传到内耳，刺激耳蜗内的毛细胞而产生神经冲动。神经冲动沿着听神经传到大脑皮层的听觉中枢，形成听觉。三块听小骨通过关节连接形成一弯形的杠杆系统，构成鼓膜与前庭窗之间的机械联系装置，其主要的生理功能是将声波由鼓膜传至内耳，实现有效的阻抗匹配。听骨链这个杠杆系统的运动轴相当于通过锤骨颈部前韧带和砧骨短突之间的连线上。以听骨链的运动轴为支点，可将锤骨柄与砧骨长突分别看成是杠杆的长、短两臂。在运动轴的两侧，听小骨的质量大致相等。鼓膜的振动传至锤骨柄的尖端时，当锤骨柄向内移的瞬间，锤骨头与砧骨体因其在转轴以上的位置而向外转；砧骨长突及镫骨因位于转轴的下方，故其运动方向与锤骨柄一致而向内移[4]。 　　Békésy于1951年在实验中观察到，在中等强度声压作用时，镫骨足板沿其后脚的垂直轴（短轴）振动，故足板的前部振幅大于后部，呈类似活塞样运动，可有效地推动前庭阶中的外淋巴来回振动。当声强接近于痛阈时，镫骨足板沿其前后轴（长轴）呈摇摆式转动，此时，外淋巴液只在前庭窗附近底板的上下缘之间振动，因而避免了强声引起的基底膜过度位移所造成的内耳损伤。然而，Guinan 和 Peake（1967年）观察猫的镫骨足板运动形式，发现在一般声强范围（甚至在130 dB SPL）的低频纯音刺激，镫骨呈活塞式运动而无明显的沿轴枢式摇动。这种轴枢式摇动仅发生在声强极大时。 　　3 重建听骨链的赝复物 　　听骨链的修复材料包括自体和同种异体骨（常用的有听小骨，乳突骨皮质等）以及异质材料（如金属丝、金属听小骨、多孔高分子聚乙烯或生物陶瓷听骨赝复等）。听骨赝复物可分为全听赝复物（TORP）和部分听骨赝复物（PORP）。术中根据听小骨的不同缺损情况进行重建，PORP用于部分听骨缺损，而镫骨完好且活动者；TORP用于部分听骨缺损，等镫骨足板完好并活动者，应用自体或异体骨进行重建时，可在术中视不同情况，对赝复骨研磨加工后应用之。对每一位化脓性中耳炎患者手术方法的选择，均应根据其病变性质、病损范围、并发症的有无、乳突气化的情况、咽鼓管功能状况、患耳及对侧耳的听力水平以及患者