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探讨快速康复外科在骨科围手术期开展问题 　　摘要：快速康复外科（Fast-track surgery FTS）是用围手术期有循证医学证据的措施，如快速通道麻醉、最佳镇痛技术、微创技术及强有力的术后护理（如术后早期进食、运动）等最新的研究证据来保证其实施才能发挥其真正作用的学科。实质是将骨科围手术期的治疗措施加以改良，进行优化、组合。旨在为患者提供最优质的服务、获取最大的益处和最少的损伤。文章探讨了困扰快速康复外科在骨科围手术期广泛开展的主要问题。 　　关键词：快速康复外科；骨科手术；围手术期 　　快速康复外科理念始于上世纪90年代初，在欧美发达国家的应用取得了很好的效果。近年来在骨科手术患者的围手术期的应用也越来越广泛，该理念主要是减少了患者围手术期生理和心理上的创伤，减少了围手术期的应激反应和不良并发症的发生，从而缩短了患者术后住院康复所需要的时间。但FTS到现在毕竟才有20几年的历史，在发展，应用的过程中还存在很多问题。 　　1 如何正确理解FTS的概念 　　FTS容易被误认为一门新兴学科，从而被误解为与传统骨科手术相对立。从各项围手术期措施来看，除了微创技术与手术直接相关外，并没有引进新的技术、手术器械，以及手术方式的改变等。事实上，FTS的主要机制是控制整个围手术期患者的应激反应，并通过微创技术减轻手术所致的创伤应激反应。而过度的应激除可导致疼痛外，还导致全身炎症反应的发生，促进分解代谢、诱使骨质疏松，这一困扰骨科医生的难题，以及降低免疫功能、加重心血管和呼吸系统负担，诱发多脏器功能不全等，所以应激反应决定了骨科患者的预后。Husted等在关节成形手术中应用了FTS技术，在不增加再入院率（3～5%左右），缩短住院时间，降低医疗费用的前提下控制了应激反应，加速了患者术后的康复，减少了并发症的发生率。因为住院时间的长短是FTS的主要绩效指标之一，但缩短住院时间并不增加再入院率。 　　2 相关学科间的协作存在困难 　　FTS强调多学科的共同协作，这是典型的多学科协作诊疗模式。但在国内外，FTS的构成、运作管理、协作模式及诊治流程的设计和执行的问题仍处于探索阶段。学科间的协作也存在着困难。例如，国内麻醉医师及护士难以接受患者手术前3h进食流食，仍担心由此带来的麻醉误吸风险。Noblett[1]等允许患者在手术前夜进食800ml的流食，术前3h进食400ml流食。这样既可以减轻术后胰岛素的抵抗，又可以有效的缓解由于术前禁食使患者产生的焦虑心理，同时又没有使麻醉时的误吸风险增加。然而，关于FTS的法律、医学伦理方面没有制定统一的标准，在医患关系紧张的今天，更是显得困难重重。 　　3 快速康复外科在骨科围手术期适应症的问题 　　FTS在普通外科领域得到了广泛的应用和认同，在骨科的研究应用还处于起步阶段，仅涉及关节置换、股骨颈骨折等骨科择期手术，无严重营养不良和器官功能障碍的手术患者中实施，能否应用到急诊、多发骨折和感染等手术中，既是临床的需求，也是今后发展和研究的方向。Glenn和Kajsa[2]对43例怀疑股骨颈骨折的患者尽早应用FTS，，减少了术后并发症，缩短了住院时间，这为瑞典每年大约有18000个股骨颈骨折的手术提供了很好的依据，节约了国家公共卫生资源。Husted和Holm[3]为髋、膝关节置换的243例患者应用FTS，随访3个月后，通过对再入院率、22项患者指标和11项患者满意度参数的研究。结果表明95%的患者在5d（平均3.9d）内出院，患者再入院率未提高、满意度未下降，有效的缩短了患者的住院时间，使大多数患者获得很好的康复。随着对FTS理念认识的逐步深入，其适应证将逐步扩大，让更多患者受益。 　　4 FTS在骨科围手术期应用的统一标准 　　FTS应用没有固定的模式，没有及时跟进的指南，这就需要不断地整合有循证医学证据的最新研究成果来改善患者的预后。其能否真正取得与传统骨科相似或获取更佳的疗效，仍需要大样本随机对照试验的综合评价来客观分析。Thomas和Henrik研究[4]表明对髋、膝关节置换患者尽早应用FTS能使患者康复加快，尽早的进行正常生活与学习。Lene和Poul等研究表明，丹麦的骨科手术都已经应用FTS，并且获得很好的疗效。但是临床医师仍然需要理性看待FTS，既要积极的实践，也不要盲目跟风，还要遵循个体化的治疗原则，不同患者加以区别对待，应用FTS技术前，以使患者得到利益最大化为基本原则，权衡利弊，择其善者而从之，对有些疑难病例，在条件不允许的情况下，勉强或机械的照搬FTS，往往事与愿违，无法达到预期效果，反而使患者受到伤害。所以说，FTS正处于不断地完善与发展的过程中，但患者对这方面的需求也将越来越大。正如现在患者普遍接受关节镜治疗关节疾病一样，相信在不久的将来，FTS在骨科围手术期也必将有更大的发展空