病程记录(后遗症).docVIP

2013年6月27日18:00 首次病程记录 患者赵圣金，男，85岁，以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。（一）病史特点：1.老年患者，慢性病程。既往有“慢性胆囊炎”病史13年 ，间断治疗。有“慢性结肠炎”病史6年，间断治疗。2.3年前，患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物，长期口服药物预防脑血管病再发（药物名量不详）。患者无头痛 、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无意识障碍及抽搐，为进一步诊治，今来我院，门诊以“脑血管病”收入院。3.查体：体温: 36.0 ℃，呼吸: 20次/分，脉搏:54次/分，血压: 142/75mmHg。精神差，被动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，四肢肌张力、腱反射正常，