压疮预防护理操作并发症和处理.docVIP

压疮预防及护理（一）目的预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。（二）准备1、仪表整洁、举止端庄、自我介绍。2、环境要求：清洁、干燥、宽敞。3、用物准备：热水、棉签、气圈、翻身枕、气垫床、衣、裤、必要时备床刷、卫生纸、手套。（三）操作评估1、评估患者的病情、身体情况、意识状态、营养状况、自理能力、排泄情况及合作程度。2、了解患者褥疮部位、面积、有无感染、分期，分析导致发生褥疮危险因素。3、对清醒患者应当进行解释，取得患者配合，了解。（四）操作步骤核对床号、姓名、腕带→向患者及家属解释→评估全身、局部病情→洗手→戴口罩→备齐用物至床旁→关闭门窗、档屏风→调室温（24度左右）（按需求给予便器）→固定床脚轮、加床挡→安置各种导管及输液装置(必要时盖被折叠至床尾或一侧，注意保暖) →据病情放平靠背架→取舒适卧位（侧卧位）→戴手套→预防：（受压部位）温水擦浴，保持局部皮肤干净，床单位清洁、干燥、完整、无渣屑→根据病情按摩受压部位（皮肤干燥用乳液轻轻按摩）→协助更换体位，1-2小时1次，严密记录皮肤情况→根据病情采取气垫减压、骨、关节突出处垫软枕或柔软通气的垫圈→大小便失禁：清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂→高危骨突出皮肤，可用半透膜敷料或水胶体敷料保护，皮肤薄脆者慎用→Ⅰ期褥疮：勤翻身、湿热敷，局部使用半透膜敷料或水胶体敷料保护→Ⅱ期褥疮：小水泡用滑石粉包扎，大水泡皮肤消毒后注射器抽出渗出液，外涂2%呋喃西林溶液，再用无菌纱布包扎。破溃的水泡，消毒创面和创周皮肤后用无菌纱布敷料包扎→Ⅲ期褥疮：清洁创面、清除局部坏死组织，露出新鲜肉芽、创面包扎→Ⅳ期褥疮：考虑手术、行皮瓣移植→提供褥疮护理健康指导，加强营养→取舒适卧位→整理床单位→开窗通风→消毒手→记录翻身时间→医疗、生活垃圾分开处置→洗手→取口罩→记录符合要求。（五）并发症及处理1、皮肤擦伤预防：⑴提高操作者基础护理技能，操作时动作轻柔，不使用表面破损、有裂痕的便器。⑵避免在翻身、使用便器时拖、拉、推、拽等动作，保持床单位、衣裤清洁、干燥、平整，减少对皮肤的摩擦。⑶压疮Ⅰ期患者禁用局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。处理流程：保持床单位、衣裤平整、干燥、无碎屑→定时翻身→观察局部皮肤变化→记录2、病情突变预防：操作过程中密切观察病情变化，根据病情需要限制患者体位，采取可行的压疮预防措施。 处理流程：更换体位→采取舒适卧位→吸氧→通知医生→遵医嘱对症处理→严密观察→记录3、发热预防：翻身过程中遵循操作规范，注意保暖，天冷时可以在被内操作。室温调至24-26°C。处理流程：评估→初步判断→遵医嘱物理降温→补充足够的水分→保持衣物干燥→饮食指导→观察体温变化→记录。4、管道滑脱预防：①搬动患者前对各管道都要有详细的评估。②牢固固定引流管，各种管道尽量放到准备翻身的对侧。③在协助患者翻身时，注意管道的松紧、长短适宜，使引流管折叠、扭曲和滑脱。⑷协助翻身后，检查引流管是否通畅，定时挤压，观察引流量，避免引流管折叠、扭曲和滑脱。处理流程：通知医生→立即按压伤口→保持合适的体位→安慰患者→遵医嘱对症处理→建立高风险评估单→观察生命体征→观察引流液的量、性状、色泽变化→记录5、坠床预防：固定床脚轮、加床挡，取舒适卧位。处理流程：评估→初步判断→通知医生→安慰患者→遵医嘱对症处理→建立高风险评估单→观察生命体征→记录。