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胆囊结石合并肝硬化患者行LC术临床分析 　　摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）在胆囊结石合并肝硬化患者中应用的可行性。 　　方法：回顾性分析我科自2010年1月至2013年1月对43例胆囊结石合并肝硬化的患者行LC的临床资料。 　　结果：43便患者38例手术顺利，5例中转开腹。6例术中进行输血。8例行胆囊次全切除术。手术时间35―90min，平均54.3min；术中失血量15―80ml，平均35.6ml。术后住院时间3―15d，平均7.1d。术后伤口感染3例，戳口血肿4例，腹腔出血1例，腹腔积液3例，胆漏1例，无胆管损伤、心肺并发症出现，所有患者均治愈出院，无1例死亡。 　　结论：只要我们做到严格把握手术适应证，充分的术前准备，恰当的术中操作和严密的术后处理，对于合并肝硬化的胆囊结石患者，腹腔镜胆囊切除术是安全而且有效的治疗手段。 　　关键词：肝硬化 胆囊结石 腹腔镜胆囊切除术 围手术期处理 　　【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0177-01 　　文献报道肝硬化患者胆囊结石发生率为正常人的2―5倍[1]，而且胆囊结石反复发作及并发感染可加重肝功能的损害，因此，对于胆囊结石合并肝硬化的患者应根据具体情况选择胆囊切除治疗。LC具有创伤轻、术野显露好、手术时间短、术后恢复快，并发症少等优点，但长期以来，合并肝硬化一直被视为LC的相对禁忌症。近年来，随着腹腔镜技术和设备的发展，围手术期治疗的规范，这一禁区逐渐被打破，许多医师已将肝硬化患者列入LC的适应症之中，湖北省潜江市中医院外科自2010年1月至2013年1月对43例胆囊结石合并肝硬化的患者行腹腔镜胆囊切除术，取得比较满意的疗效，现报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料：43例患者中男20例，女23例，年龄28―76岁，平均53.1岁。胆囊结石伴急性胆囊炎20例，胆囊结石伴慢性胆囊炎18例，胆囊结石伴胆囊息肉5例。所有患者术前均明确为肝硬化（分别为乙型肝炎、酒精性及血吸虫性肝硬化），其中脾脏肿大36例，门静脉增宽（直径14mm）27例，腹水18例，食管、胃底静脉曲张21例。肝功能Child分级：A级26例，B级15例，C级2例。曾有腹部手术史5例。 　　1.2 治疗方法：入院后行三大常规、疑血功能、肝肾功能及电解质、心电图、胸片等检查、评估患者对手术的耐受性；行B超检查，了解胆囊是否萎缩、囊壁有无增厚、有无结石嵌顿及胆总管有无扩张或结石等，以判定手术操作的难易程度和排除胆管疾病；必要时行静脉胆道造影或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查以减少手术中胆道造影或术中胆道镜探查，减少手术时间；按照肝功能Child分级给予相应护肝、利尿、营养支持等治疗。所有患者均在气管插管全麻下行常规四孔法LC术，术后于肝下常规放置腹腔引流管，根据具体情况，于术后48―72小时拔除。给予补液、抗感染、止血、制酸、护肝、利尿、支持等治疗，并视具体情况继续术前个体化治疗方案。 　　1.3 结果：43例患者38例手术顺利，5例中转开腹（其中2例由于胆囊三角周围严重纤维化导致解剖结构辨认不清，1例由于粘连严重，2例由于胆囊床大量出血不止）。6例术中进行输血。8例行胆囊次全切除术。手术时间35―90min，单均54.3min；术中失血量15―80ml，平均35.6ml。术后住院时间3―15d，平均7.1d。术后伤口感染3例，戳口血肿4例，腹腔出血1例，腹腔积液3例，胆漏1例，无胆管损伤、心肺并发症出现，所有患者均治愈出院，无1例死亡。 　　2 讨论 　　相比无肝硬化患者，肝硬化患者由于肝功能、凝血功能受损及门静脉高压的影响，往往导致肝功能衰竭、腹水、腹腔内出血、切口感染等术中术后并发症，从而严重影响患者的预后与恢复。因此，如何防止和控制术中、术后并发症的发生尤为关键。我们认为，严格掌握手术适应证，充分的围手术期处理有助于预防和降低术中术后并发症的发生。 　　2.1 手术适应证：我们认为，合并肝硬化的胆囊结石患者行LC的手术适应证为：①肝功能Child A级患者或Child B级患者经保肝治疗后；②有症状的胆囊结石；③胆囊炎急性发作在72h内，无发热、黄疸的患者；④胆囊隆起样病变。但以下几种情况为LC的禁忌症：①除外必须急诊手术的肝功能Child C级患者；②肝脏重度萎缩；③既往有上消化道出血的患者；④重度脾功能亢进、凝血机制障碍；⑤合并胆管炎；⑥胆囊极度萎缩；⑦胆囊穿孔或胆肠内瘘患者。 　　2.2 术前准备：肝硬化患者的LC术前准备非常重要，应认真检查机体重要脏器的功能，全面了解患者机体状况。在严格掌握其适应证和禁忌症的基础上，以肝功能Child分级为主要依据，进行个体化的准备：肝功能Child A级，肝功能处于代偿期，术前一般不需要做特殊准备