腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术分析与防范.docVIP

腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术分析与防范 　　【摘 要】目的：胆囊镜胆囊切除术中转开腹手术的分析与防范 方法：对36例结石性胆囊炎急性期患者其中中转开腹手术6例 结果：36例结石性胆囊炎急性期患者中转开腹手术，两组比较，胆囊三角解剖结构不清，胆囊壁厚度明显增厚，有上腹部手术史，发作次数多，胆囊颈部结石嵌顿有明显关系。 结论：腹腔镜胆囊切除中急性期患者中转开腹手术是一个合理选择。 　　【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0058―01 　　腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前治疗胆囊结石、胆囊息肉等疾病的首选手术方式。近年来，随着腹腔镜手术经验的积累和腹腔镜器械的改进，LC的适应症不断扩大，特别是结石性胆囊炎急性期行LC已十分普遍。由于急性炎性期，胆囊及其周围组织充血、水肿、周围粘连，常合并胆囊颈部结石嵌顿，胆囊三角解剖结构不清等因素。LC手术难度较大，中转开腹率相对较高。2012年1月至2013年8月对36例结石性胆囊炎急性期患者，其中中转开腹手术6例，现对急诊LC中转开腹的相关因素作一分析与探讨防范措施。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组36例患者，均有结石性胆囊炎急性期，男16例，女20例，年龄30-76岁，均符合以下诊断标准：有右上腹疼痛、压痛或伴反跳痛、肌紧张、莫菲氏征（+），白细胞升高或中性粒细胞升高，彩超：胆囊肿大，壁增厚。其中3例胆囊颈部结石嵌顿，上腹部手术史2例。病程均小于等于7天，经影像学检查排除胆总管结石。术后病理均诊断为胆囊炎急性期和（或）胆囊结石。其中3例为坏疽性胆囊，11例为急性化脓性胆囊炎，22例为急性单纯性胆囊炎，30例完成LC手术，6例中转开腹手术。 　　1.2 手术方法 （1）顺行性胆囊切除术：适用于胆囊张力相对较低，Calot三角解剖关系尚清，能顺利解剖出胆囊管者。本组36例，其中中转开腹手术6例。（2）逆行性胆囊切除术：适用于Calot三角明显充血、水肿，难以解剖时，可切开胆囊减压后从胆囊底部开始解剖胆囊，在靠近胆囊颈部时，仔细解剖，辨认胆囊动脉，紧贴胆囊壁夹闭后切断，游离胆囊管，视情况施夹，结扎后施夹或套扎处理。本组，10例，其中中转开腹手术2例，（3）：胆囊大部切除术：适用于Calot三角粘连致密，充血水肿严重或胆囊窝内剥离困难，胆囊后壁深陷于肝床中的病例，采用胆囊大部切除术，保留部分胆囊壁，残余胆囊粘膜电灼破坏，在直视下胆囊腔内外结合，紧靠胆囊颈部下方用钛夹夹闭胆囊管开口，本组6例，其中中转开腹手术3例。 　　1.3观察手术指标将可能影响中转开腹因素，即年龄、性别、病程持续时间、上腹部手术史、胆囊颈部结石嵌顿、病程中急性胆囊炎发作次数、体温、实验室检查等指标进行单因素分析，比较它们在腹腔镜组与中转开腹组间的差异。 　　2 结果 　　36例结石性胆囊炎急性期患者，其中中转开腹手术6例，腹腔镜组与中转开腹组比较，胆囊壁厚度，胆囊三角解剖结构不清，上腹部手术史，结石性胆囊炎发作次数（大于3次），胆囊颈部结石嵌顿有明显关系，而与年龄、性别、病程持续时间等2组差异均无明显关系。 　　3 讨论 　　目前，LC已成为胆囊切除的常规术式，具有开腹手术不可比拟的优势，但术中一旦操作或判断失误，易引发严重并发症。LC并发症发生率为0.71%-3.79%[1]，其中胆管损伤是最常见，特别是横断胆总管是LC最重且其发生率为0.3%-0.6%[2]. 　　3.1中转开腹与胆囊壁厚度，上腹部手术史，结石性胆囊炎发作次数（大于3次），胆囊颈部结石嵌顿有明显关系，特别是反复发作，而每次急性发作，都会不同程度地加重胆囊以Calot三角区与大网膜、胃肠组织的粘连，增加解剖难度，久之胆囊三角形成纤维瘢痕组织，甚至“瓷瓶样”粘连，导致分离困难，故常需中转开腹。胆道颈部结石嵌顿导致胆囊肿大，胆囊壁明显增厚，严重影响Calot三角的安全分离，甚至呈“冰冻样”粘连，极易造成胆囊损伤，故需中转开腹率较高，另外胆囊炎症程度越重，包括化脓性胆囊炎，坏疽性胆囊炎，使胆囊质地变脆、易碎，与周围组织致密粘连，不能辨认Calot三角区解剖结构，迫使术中转开腹。 　　3.2降低急诊LC中转开腹率的措施，首选要充分评估手术难度，根据术者技术能力合理选择病例，如（1）本次发作时间大于1周。（2）术前3个月内反复发作（大于3次）。（3）术前彩超：提示胆囊颈部结石嵌顿。（4）近一年内有上腹部手术史，均要考虑慎用LC，故可能降低中转开腹率。另外要适时把握手术时机，结石性胆囊炎急性期行LC的手术时机目前尚无统一标准，多数学者认为发病3天内最佳，因为急性期3天内，Calot三角区主要是水肿性改变，胆囊与周围组织一般仅有纤维素渗出性疏松粘连，解剖分离相对容易，急性期大于3天时，形成致密粘连，Calot