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中医病案学 门诊、急诊、内科病案规范 左俊岭 讲授门（急）诊病历内容包括—— 病历首页（手册封面） 病历记录 化验单（检验报告） 医学影像资料 。。。等等 门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成要求——简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度（病历上注明，按规定报告）药物过敏史----必须填写在病历封面！门（急）诊病历收住院时由经治医师填写住院通知书抢救危重患者时----应当书写抢救记录急诊观察室患者----应当书写病程记录门（急）诊病历记录初诊病历记录书写内容及要求1。封面：一般项目 （姓名、性别、出生年月、 民族、婚姻状况、 职业或年龄、 工作单位或住址、 药物过敏史）2。内容：初诊病历记录的内容首诊日期：年月日，急诊要注明时、分就诊科别主诉病史体检：一般情况、阳性与阴性鉴