检验科质量安全管理和持续改进评价标准新.docVIP

检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1　（2）缺科室质量管理小组及制度0.5　（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动0.5　（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1　（5）缺完善的实验室信息系统1　42、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议2　（2）缺改进工作措施及督办记录1　（3）未体现全面、全过程质量管理1　23、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓质控要求、程序与方法（1）缺全员培训计划1　（2）员工对质量管理要求不熟悉1　74、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目（1）无专业人员的知识更新继续教育内容1　（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1　（3）无开展特殊检验项目的审批报告1　（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程1（5）无开展新技术、新业务的批准文件1（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程0.5（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目0.5（8）缺本科工作统计数据资料0.5（9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.535、建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度；能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟、其它项目≤2小时。血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。执行危急值报告制度；（1）因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，造成纠纷1（2）急诊检测报告超时1（3）未建立危急值报告制度，查危急值报告登记本1　二、工作规范（50）101、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目（如HIV检验项目验收合格证），开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验室所有实验项目临床应用指南或手册（SOP文件），定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单。（1）缺检查服务项目清单1　（2）不能满足临床工作需要1　（3）开展的检验项目未经批准、准入程序2　（4）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序2　（5）有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识1　（6）缺乏实验项目应用指南或手册（SOP文件）1　（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制1　（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分1　82、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求1　（2）缺医院感染控制制度1　（3）缺废弃物处理程序1　（4）未落实医院感染控制制度1　（5）未落实废弃物处理程序0.5　（6）科室未建立感染管理小组0.5（7）未建立无菌操作技术、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度0.5（8）存在违反手卫生规范的情况0.5（9）未建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度0.5（10）检测效果不达标0.5（11）未建立员工职业安全制度0.5（12）发生职业暴露未报告0.5153、临床科室设置的实验室不得出具临床检验报告。检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人；建立室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行.（1）临床科室设置的实验室违规出具临床检验报告1　（1）缺室内质控制度1.5　（2）缺室内质评制度1　（3）缺室内质控失控处理程序2.5　（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序2.5　（5）缺实施室内质控记录1.5