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仲景通阳利水法治疗小便不利刍议 　　摘要：小便不利基本机理为肾与膀胱气化失常所致的津液代谢失常，常由膀胱邪实与化源不足等原因引起。仲景通利小便之法博而不杂，效而有章，其通阳利水之法尤为精妙。今酌取五苓散、肾气丸、真武汤、括楼瞿麦丸诸方，管窥仲景通阳利水法治疗小便不利之要义。 中国论文网 /1/viewhtm　　关键词：小便不利：《伤寒论》；《金匮要略》；通阳利水法；仲景学说 　　中图分类号：R242 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2016）03-0060-03 　　《金匮要略》是东汉著名医学家张仲景所著的一本有关杂病诊治的专书，为《伤寒杂病论》的一部分。其论理清晰，组方精妙，一直被历代医家视为治疗杂病的纲领性著作。笔者在学习《伤寒论》《金匮要略》的过程中发现，二书中均有关于小便不利的相关论述，或为鉴别，或立专论。通阳利水法为仲景治疗小便不利的主要治法，张仲景对通阳利水法治疗小便不利的描述，揭示了许多重要的医学道理。今酌取五苓散、肾气丸、真武汤、栝楼瞿麦丸诸方，管窥仲景通阳利水法治疗小便不利之要义。 　　1.小便不利病因病机及治疗原则 　　1.1小便生成的生理基础 　　小便为人体正常的水液代谢产物，《黄帝内经》对于其生成及排泄过程早有相关论述。《素问?经脉别论篇》中指出，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，即水液通过胃、脾、肺、膀胱等脏腑的运化，布散周身，最终取其浊者下输于膀胱。《素问?灵兰秘典论篇》提到，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，以膀胱为主水之腑，藏津液，气化精微布散周身并排浊液于体外，对膀胱的生理功能作了提纲性的概括。 　　1.2小便不利的病理机制 　　小便的生成与人体多脏腑有密切关系，排泄则与膀胱关系最为紧密。因膀胱有藏津液、气化之功能，故其异常排泄过程也与其失职有关。《素问?脉要精微论篇》“水泉不止者，是膀胱不藏也”，《素问?宣明五气篇》“不约为遗溺”，即膀胱封藏失职，则出现遗尿、尿频等症状。《灵枢?五癃津液别》“天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”，认为天寒腠理闭后，浊液取道膀胱，故尿频。亦为寒邪伤及膀胱封藏气化功能，故有溺。膀胱若气化功能失司，则伴有小便不利、口渴、少腹疼痛等症状。如《素问?宣明五气篇》“下焦溢为水，膀胱不利为癃”，膀胱不利，则小便下行不畅，点滴而出。《素问?痹论篇》“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕”，胞宫或尿胞痹阻，阳气不振，小便涩滞。《灵枢?邪气脏腑病形》“膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便不得，肩上热”，膀胱病及少腹，小便不得。 　　1.3小便不利的治疗原则 　　《诸病源候论?膀胱病候》中有“津液之余者，入胞则为小便。其气盛为有余，则病热，胞涩，小便不通，小腹偏肿痛，是为膀胱气之实也，则宜泻之。膀胱气不足，则寒气客之”的论述。《诸病源候论?小便难候》写道“小便难者，此是肾与膀胱热故也。此二经为表里，俱主水，水行于小肠，入胞为小便。热气在于脏腑，水气则涩，其热势极微，故但小便难也”。巢元方认为小便不利是热伤肾与膀胱之轻者，故仅见小便之滞涩。故从巢氏论点出发，治疗上应根据《内经》针对膀胱的虚实补泻之法，即《灵枢?本输》中提到的“遗溺则补之，闭癃则泻之”。 　　结合膀胱生理特点，小便不利与膀胱的气化功能有着密切关系。膀胱因气化不利，精微不能上承于口，故多伴口渴，水液失气化不能正常排泄，蓄积下焦，致小便不利。若水液因邪气结聚于膀胱，又会约束膀胱气化的功能。故小便不利当以水液结聚、气化不利为核心病机，治疗以利水结、助膀胱气化为主要思路。因小便不利，病多在气分，水液积聚日久，局部阳气阻滞生热，易与水结，需时刻考虑。故而仲景在治疗小便不利的过程中尤擅使用通阳利水法，或发汗以通阳，或补益以生阳，或温散以助阳，或泄浊而坚阳，妙方层出，法启万世。 　　2.通阳利水法临床应用 　　通阳利水法为仲景治疗小便不利的主要治法，其紧密结合膀胱生理特点，随证治疗。 　　2.1五苓散证 　　五苓散是治疗小便不利的主要方剂之一。在《伤寒论》《金匮要略》中均有较多论述。其首见于《伤寒论》71条：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》中与《伤寒论》述基本相似，提及治法当发汗、利小便。仲景谓“阳虚阴盛，汗之则愈”，可见发汗为通阳之法。方中以泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝为主要药物。五苓散证为小便不利之基础方，其基本病机即为水结、膀胱气化不利。治疗上以散水结、通阳气为主要原则。方中以泽泻一两六铢为主要药物，《神农本草经》认为泽泻“味甘、寒。主风寒湿痹，乳