后腹腔镜输管切开取石术难点及改进.docVIP

后腹腔镜输尿管切开取石术难点及改进 　　【摘要】 目的 应用后腹腔镜行输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石， 探讨后腹腔镜手术难点及改进。方法 输尿管上段结石患者80例， 均行后腹腔镜输尿管切开取石术， 观察其临床疗效。结果 80例患者79例腹腔镜手术成功， 1例因肾周炎症严重改开放手术；1例结石移入肾内， 经腹腔镜下肾盂切开取出结石。患者术中及术后均无严重并发症。结论 熟悉后腹腔镜输尿管切开取石术的手术操作， 快速寻找结石、留置双J管及缩短输尿管切口缝合时间， 是后腹腔镜输尿管切开取石成功及减少患者创伤的关键。 中国论文网 /6/viewhtm　　【关键词】 腹腔镜；输尿管切开取石术；治疗改进 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.071 　　近20年来， 腹腔镜技术在泌尿外科得到了快速发展， 已涵盖了各类切除性手术及成型手术[1]。对于体外碎石效果差、嵌顿时间长、息肉包裹的输尿管上段结石， 后腹腔镜输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureteralithotomy， RLU）已作为治疗首选[2]。本院2008年8月～2014年12月共行后腹腔镜输尿管切开取石术80例， 疗效满意， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 选取2008年8月～2014年12月收治的行后腹腔镜输尿管切开取石术患者80例为研究对象， 男52例， 女28例；年龄34～70岁， 平均年龄50岁；均为输尿管上段结石。其中单侧结石中右侧45例， 左侧34例， 双侧结石1例， 结石直径10～40 mm。 　　1. 2 方法 　　1. 2. 1 术前准备 双侧输尿管上段结石病例一期完成， 先做一侧；后改对侧卧位， 做对侧。术前均常规行泌尿系彩超、腹部平片（KUB）、全腹CT平扫等检查， 明确诊断， 排除手术禁忌证。相关病史中， 25例患者术前有1～2次体外冲击波碎石史（ESWL）；8例患者合并2型糖尿病， 术前均调整血糖达正常水平；13例患者合并尿路感染， 表现为发热或尿检白细胞升高， 术前均予抗菌药物控制感染， 复查体温及尿白细胞水平正常。术前30 min摄腹平片（KUB）， X线阴性结石予复查泌尿系彩超确定结石部位。 　　1. 2. 2 手术方法 气管插管静脉复合全身麻醉成功后， 予留置尿管。取健侧卧位， 升高腰桥， 使患者呈折刀位。于患侧髂嵴上一横指腋中线处切开皮肤15 mm， 血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜。食指由切口伸入钝性分离腹膜后间隙， 塞入自制气囊注气500 ml扩张腹膜后间隙。取出气囊后， 食指引导下分别于腋后线12肋下缘 、腋前线肋弓下缘切开皮肤10 mm、5 mm， 分别穿入10 mm、5 mm曲卡作操作孔；髂嵴上切口置12 mm曲卡放观察镜。沿腰大肌前缘分离， 切开肾周筋膜， 根据术前定位片部位找到输尿管结石， 细电凝钩沿结石上缘纵行切开输尿管壁， 撬出结石， 置入双J管后， 3-0可吸收线缝合输尿管， 引流管由腋后线穿刺孔引出。 　　2 结果 　　80例患者79例腹腔镜手术成功， 1例因肾周炎症严重改开放手术， 发现肾周组织致密炎症， 经仔细分离结合注射器穿刺方找到输尿管及结石；1例结石移入肾内， 在腹腔镜下予肾盂切开取石成功。手术时间55～300 min， 平均时间110 min。术中出血量5～65 ml， 平均出血量30.5 ml。术后24 h复查KUB示双J管在位， 并置入膀胱内。一般术后2～3 d拔尿管， 5～7 d拔引流管， 平均7 d拆线出院。有5例术后少量漏尿， 经引流术后10～15 d愈合。术后1个月复查KUB示均无结石残留且双J管均在位， 于膀胱镜下拔除双J管， 术后随访3个月， 未发现输尿管狭窄症状。 　　3 讨论 　　输尿管结石是泌尿外科常见病， 其治疗现多采用无创、微创治疗方法， 包括ESWL、腹腔镜取石术和输尿管镜碎石术[3]。自1992年GAUR首创由腰部经后腹膜腔以来， 腹腔镜技术在泌尿外科应用得到飞速发展[4]。由于RLU不受输尿管扭曲、息肉包裹及结石质地等因素影响， 在治疗输尿管上段结石已广泛应用， 但是腹膜后腔因空间狭小， 解剖标志不明显， 导致在行腹腔镜输尿管切开取石术时存在较大手术风险。作者认为有3大难点并适当改进如下。 　　3. 1 寻找结石 相对于经腹入路， 由于腹膜后入路操作空间狭小， 解剖标志不明确， 泌尿外科医师在术中寻找输尿管及输尿管结石存在一定难度。作者认为关键在于：①术前通过影像片， 根据相关解剖标记估计结石大概部位；②充分建立腹膜后间隙， 需沿腰大肌前缘与肾周筋膜后层间充分分离；③直视下仔细辩认腰大肌、腹膜反折、膈肌角、肾周脂肪囊等标志， 避免出现不必要损伤