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人工肘关节置换术治疗肘关节色素绒毛结节性滑膜炎1例报道并文献综述 　　【关键词】 色素绒毛结节性滑膜炎；人工肘关节置换术；关节炎，类风湿；病案报道；文献综述 中国论文网 /1/viewhtm　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.010 　　色素绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是一种较少见、性质介乎炎症和良性肿瘤之间的滑膜疾病，绒毛型更近似炎症，结节型似良性肿瘤[1]。本病常以单个关节发病，因双膝滑膜占全身滑膜的1/2，且为负重关节，故膝关节PVNS最为常见[2]。本病全身症状不明显，患者基础症状显示正常，血象无明显变化，炎症指标表现也不典型，容易误诊。笔者诊治PVNS患者1例并行左肘关节人工关节置换术，现报道并综述如下。 　　1 病例资料 　　患者，女，61岁。因左肘关节疼痛4年，加重伴伸直受限3个月入院。患者于4年前无明显诱因出现左肘关节肿痛，不伴晨僵，无双手掌指关节、指间关节肿痛，无大关节游走性疼痛，发病以来无体质量进行性减退。患者既往体健，否认重大手术外伤史，无过敏史。体格检查：各系统均无特殊变化。专科检查：左肘活动度45°～90°，左肘关节肿胀压痛明显，左手远端手指感觉正常，余关节均无特殊改变，MAYO评分30分。实验室检查示WBC 6.37×109?L-1，中性粒细胞比率68.4%，Hb 107 g?L-1，C-反应蛋白（CRP）67.49 mg?L-1，红细胞沉降率（ESR）12 mm?h-1，降钙素原0.05，类风湿因子（-），ENA 7项均正常，抗链球菌溶血素“O”试验（-），HLA-B27（-），T-SPOT（+）；X线片提示两肺纹理增多，主动脉弓突出、硬化，右上肺内带一小片结节状影（提示陈旧性肺结核可能）。肿瘤指标正常范围。左肘关节MRI及X线片 　　提示关节退变，关节间隙狭窄，关节腔滑膜增生积液，类风湿关节炎改变可能。左肘CT提示关节毛糙狭窄伴虫蚀样改变，关节软组织略肿胀。余系统无特殊改变。关节腔穿刺抽液：关节液穿刺呈血性，略有黏稠，左肘关节穿刺抽液细菌培养结果提示未见细菌生长。初步诊断：考虑左肘关节色素绒毛结节性滑膜炎（待术中取滑膜做冰冻检查明确诊断）。 　　治疗经过：患者肘关节无红肿热痛等症状，白细胞、中性粒细胞、关节腔穿刺均未见明显异常，初步排除感染，同时T-SPOT（+），故给予患者异烟肼0.4 g?d-1+利福平0.45 g?d-1+吡嗪酰胺 　　1.5 g?d-1+乙胺丁醇1 g?d-1四联抗结核治疗。后复查CRP 62.33 mg?L-1，ESR 16 mm?h-1，患者全身无低热乏力等症状，且MRI示滑膜增生明显，初步可排除TB感染。患者自述疼痛剧烈，活动受限，手术意愿强烈，且关节面破坏明显。充分与患者沟通交流后，告知手术风险，以及人工肘关节置换术后可能的并发症等，患者表示理解并积极配合，排除感染、神经源性以及骨缺损等问题后，完善相关检查、行关节清创术备人工关节置换术。手术过程：取左肘后侧手术切口长约15 cm，术中注意保护尺神经，尺骨鹰嘴向尺侧半脱位，沿尺骨鹰嘴肱三头肌腱止点钝性袖套样分离三头肌腱止点向桡侧牵开，打开关节腔，可见关节面破坏明显，间隙消失，关节腔内滑膜大量增生且呈咖啡色样。取滑膜组织送冰冻病理检查，低倍镜下可见明显的绒毛和结节样改变。高倍镜下可见大量细胞基质，同时伴有成纤维组织、多核巨细胞、黄瘤细胞，及铁血黄素沉积，即行清理左肘关节腔，暴露肱骨内外侧髁、尺骨鹰嘴及上尺桡关节，清理关节腔内的增生滑膜组织。向后脱位肘关节，切除桡骨小头，按照小号试模外形切除肱骨内外侧髁间骨质，暴露髓腔，取小号肱骨试模扩大髓腔，试装XS号短柄假体试模配合良好；清理尺骨鹰嘴内及周围增生骨质，暴露鹰嘴窝，取鹰嘴窝内中点处，进入髓腔，试用小号尺骨试模扩大髓腔，试装XS号假体配合良好。正式安装左肘关节假体，锁芯由尺侧向桡侧安装，锁帽由桡侧向尺侧安装，活动左肘关节，见左肘活动度0°～140°，侧方稳定，将肱三头肌腱及止点缝回原处。患者术后5 d负重训练，术后随访 　　3个月，患者无特殊主诉不适。术后2周MAYO评分为80分。 　　2 病案讨论并文献复习 　　PVNS常发生于滑膜组织或腱鞘[3]，以滑膜高度增生及棕黄色含铁血黄素沉着为特点。PVNS按病变的分布范围可分为弥漫性和局限性2种[4]。20世纪40年代诸多学者提出了PVNS的炎症理论。最早PVNS由Jaffe等[5]发现，电镜下发现巨噬细胞内含有大量含铁血黄素，且在滑膜细胞中发现大量胶原及玻璃样变性物质，这些特点与炎症病理过程非常相似；但未能确认为PVNS与炎症作用相关性联系。Oehler等[6]研究表明，炎症对PVNS的发病有