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β受体阻滞剂临床使用若干问题 　　自1964年Prichard BNC首次描述了β受体阻滞剂的降压作用以来，β受体阻滞剂用于高血压治疗已逾半个多世纪，1984年JNC首次将β受体阻滞剂推荐为高血压治疗的一线药物，并延续到今。近10年，有些研究对β受体阻滞剂的临床效果提出质疑，医生/患者对β受体阻滞剂的应用还存在疑虑，临床使用率偏低，剂量偏小。随着新型β受体阻滞剂的问世，需要我们不断地深化对其的认识和应用。 　　患者王某，男性，53岁。既往有高血压史20余年，糖尿病史6年。因“活动后胸痛6年，PCI术后4个月反复胸痛”入院。4个月前，冠状动脉造影提示：左前降支近端99%狭窄，左回旋支近中段85%狭窄，右冠状动脉近端全闭，诊断为“急性前壁心肌梗死”。前降支植入支架1枚，左回旋支支架2枚，行右冠状动脉CTO开通术（未成功）。术后予冠心病规范化药物治疗，仍有反复活动后胸痛，血压、血糖控制未达标。入院后辅助检查：超声心动图示左室壁节段性运动异常，左心室顺应性下降伴舒张末压增高，左心室射血分数（EF）30%；糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%，B型尿钠肽（BNP）1252pg/ml。体检：BP146/88mmHg，HR92次/分。复查冠状动脉造影示左前降支、左回旋支支架通畅，右冠状动脉近端全闭。诊断：（1）高血压（极高危）；（2）心肌梗死后（PCI术后）；（3）糖尿病。入院后治疗：继续服用培哚普利片、加用倍他乐克缓释片47.5mg，每日1次降压，瑞舒伐他汀钙片强效降脂，阿司匹林+氯吡格雷片双联抗血小板聚集，同时继续予硝酸酯类药物抗心绞痛，并调整降糖药物方案。因患者仍有胸痛症状发生，逐渐增加倍他乐克缓释片剂量至142.5mg每日1次，3周后胸痛缓解，测BP110/66mmHg，HR54次/分。 　　对该患者在接受β受体阻滞剂治疗时提出了以下几个问题： 　　1为什么要加用倍他乐克缓释片？ 　　该患者加用β受体阻滞剂的目的是加强降压及缓解心绞痛。β受体阻滞剂用于降压治疗的机制主要有以下几点：①抑制心脏β1受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，减少静脉回流和血浆容量，使血压下降。②阻断肾脏中的β1受体，减少肾素和血管紧张素Ⅱ分泌，舒张血管，外周血管阻力的适应性降低，改善血管顺应性，降低血压。③直接作用于中枢神经系统的β受体，使其兴奋神经元活动减弱，减少交感神经冲动的传出，阻滞突触前膜上β1受体，减少NA释放，从而起降压作用。④重建压力感受器的敏感性，减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用，增加血管组织中前列环素等舒张血管物质水平，使血压下降。 　　2该患者是否适合服用β受体阻滞剂？ 　　每一种降压药均有其最佳使用的人群，β受体阻滞剂适用于严重程度不同的高血压，更适用于年轻、心率快、高肾素型、肾上腺素能和血管紧张素Ⅱ缩血管反应强的高血压患者，以及高血压伴心绞痛、高血压伴心肌梗死、高血压伴心律失常和高血压伴心力衰竭和妊娠的高血压患者。多国指南中提出合并冠心病、心肌梗死后，心力衰竭，快速型心律失常及交感神经活性增高的高血压为β受体阻滞剂应用的强适应证。2011年NICE指南同时提到，β受体阻滞剂可考虑用于年轻高血压患者，特别是不适宜使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）治疗者、育龄期妇女及高交感神经张力者。 　　目前最常用的交感神经活性测定方法仍为心率。持续基础心率80次/分提示交感神经活性增高，这类患者选用β受体阻滞剂，降压效果更佳，心血管获益更显著。控制心率在55～70次/分时较为理想。 　　该患者为高血压合并冠心病心绞痛、心肌梗死、心功能不全、糖尿病，体检BP146/88mmHg，HR92次/分。应属于β受体阻滞剂应用的强适应证者。 　　3该患者为什么选择倍他乐克缓释片？ 　　3.1首先要了解β受体阻滞剂的不同类别：β受体阻滞剂根据对β1和β2受体的选择性和是否具有α受体阻断作用，分为3类：第一类为非选择性阻断β1和β2受体，常用药物有普萘洛尔（心得安），由于阻断β2受体带来一系列副作用，现在临床已经较少用。第二类为选择性阻断β1受体，常用药物中对β1受体选择性最高的为奈比洛尔（300∶1），其次是比索洛尔（康可）（120∶1），其他依次为美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）；选择性β1受体阻滞剂可以避免许多因阻断β2受体引起的不良反应，例如哮喘发作、乏力、外周血管缺血以及掩盖低血糖症状等。第三类也为非选择性阻断β1和β2受体，同时阻断α受体，具有外周扩血管作用，常用药物有卡维地洛、拉贝洛尔。新型非选择性β受体阻滞剂由于同时阻断了α受体而减少了因阻断β2受体所带来的血管收缩性不良反应。目前第二、三类β受体阻滞剂广泛应用在心血管领域。 　　β受体阻滞剂也可根据其溶解性不同，分为脂溶性和水溶性，这种分类法与