山西省安全技术防范工程验收审批表.doc

编号： 山 西 省 安 全 技 术 防 范 工 程验 收 审 批 表单位名称 （盖章） 法人代表 （盖章）地 址 电 话 邮 编 填报日期 山西省公安厅治安管理总队制说明：1、本意见一式五份，省、市、县治安部门、建设单位、施工单位各存一份。2、表内各项如填不下，可另加附页。工程名称工程级别投资额建设单位负责人联系电话设计单位负责人联系电话施工单位负责人联系电话开工日期竣工日期检测部门意见（附检测报告）验收委员会意见主要验收意见尚存在问题整改意见委员会主任 委员会副主任 年 月 日场地情况资料情况总体评价审查员： （签名） 年 月 日验收委员会名单序号验收委员会职务姓名工作单位所学专业现从事专业职称职务签名123456建设单位意 见建设单位上级主管部门意见年 月 日 （印）县（区）公安局治安管理部门意见年 月 日 （印）地、市公安处（局）治安管理部门意见年 月 日 （印）省公安厅治安管理部门意见年 月 日 （印）证书编号备注