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娱乐场所行政指导申请表8
娱乐场所行政指导申请表申请日期: 年 月 日 编号:拟筹建场所名称筹建地址经营范围(□歌舞□游艺)娱乐场所咨询事项□ 法律法规□ 现场指导□是□否 需要书面答复注:申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。 申请人意见根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定,本人(单位)拟设立(□歌舞□游艺)娱乐场所,现申请行政指导。 申请人: 年 月 日联系电话联系地址娱乐场所设立行政指导意见书 年 月 日,依筹建人 申请,本部门对位于 的拟设立娱乐场所 进行实地指导,提出如下意见:是否含有住宅□是 □否是否在博物馆内□是 □否是否在图书馆内□是 □否是否在文物保护单位建筑内□是 □否是否在居民住宅区□是 □否是否在中小学校周围□是 □否是否在医院周围□是 □否是否在机关周围□是 □否是否在车站、机场内□是 □否是否在地下一层以下□是 □否是否与危险化学品仓库毗邻 □是 □否其它注:1.行政指导不属于行政许可受理程序;2.以上行政指导意见根据指导当日情况作为筹建人设立场所的参考,作出行政许可决定以申请人递交的设立娱乐场所申请为准。附:娱乐场所行政指导申请表行政指导人(签字): 单位(印章): 年 月 日 游艺娱乐场所申请登记表(正面)申请事项设立□延续□补证□送达方式自取□挂号信□快递到付□申请类型内资□ 港澳合资合作独资□ 台湾合资合作□台湾独资□ 外商独资□ 中外合资合作□基本情况申请人住 所注册资本(万元)类型使用面积(㎡)游艺机数量场所电话/传真游戏机数量法定代表人姓 名电 话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址主要负责人姓 名电 话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额(万元)出资比例 联系人本人(单位)申请设立游艺娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定,本人(单位)确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。申请人(签章): 年 月 日移动电话电话/传真申请人提交的申请材料列表(背面)序号项目提交情况(提交的打“√”)1游艺娱乐场所申请登记表2营业执照副本3场所合法使用证明4投资人、法定代表人和主要负责人的身份证明5投资人、法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6场所内部结构平面图7《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》8环境保护行政部门出具的批准文件9游戏游艺设备登记表10申请设立中外合资合作经营的娱乐场所,还应当提交商务主管部门的批准文件游戏游艺设备登记表序号游戏游艺设备名称生产厂家信息备注12345678910111213141516合计(台数)投资人、法定代表人或者主要负责人声明姓 名: 身份证件号: 户籍所在地(常住地): 担 任: □娱乐场所投资人□娱乐场所法定代表人□娱乐场所主要负责人郑重声明,本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定,无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。本人对声明内容的真实性负责。声明人(签字): 年 月 日娱乐场所设立实地检查表检查日期: 年 月 日申请人设立地点经营范围(□歌舞 □游艺)娱乐使用面积㎡联系人联系电话现场检查记录该场所位于 该场所所在建筑用途为 (□是□否)符合《娱乐场所管理条例》第七条及《娱乐场所管理办法》第六条对娱乐场所设立地点要求(□是□否)达到所在地省级文化行政部门规定的娱乐场所设立最低面积标准(□是□否)经营场所地理位置符合规定(□是□否)申请人提供的场所内部结构平面图与实际情况相符(□是□否)游戏游艺分区经营(□是□否)游戏游艺设备与文化部公布的机型机种相符 检 查 意 见检查人:
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