放射诊疗许可申请表-苏州工业园区卫生监督所.DOC

PAGE 1放射诊疗许可申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期苏州工业园区社会事业局制填 写 说 明1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。6、凡文字前有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。医疗卫生机构名称（盖章）负责人地 址邮 编联 系 人电话传 真机构总人数放射工作人员数申请许可项目 □ 放射治疗（请在所提供资料前的□内打√）□ 立体定向（X刀、γ刀）治疗 □ 医用加速器治疗 □ 质子等重粒子治疗 □ 钴-6