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PAGE 14PAGE 1 2015年全面质量管理考核分析报告基于质控办常态化管理的要求，通过对本年度质控信息的梳理与分析，结合全面质量管理考核系统的统计分析结果，对本年度医院质控管理、考核成效、临床执行等方面做一个综合考评。以下把分析后的相关结果，提交给管理委员会，以供决策参考 。（一）2015年度各考核组运行基本情况 2015年度考核缺陷指标完成情况（图二）（图一）（图二）（图一）（图三）2015年考核结果扣罚整改成效显著的科室如图一、二所示上述数据显示，5%的考核缺陷指标的大部分考核组均未完成。（图三）2015年考核结果扣罚整改成效显著的科室（图五）（图四）（图五）（图四）如图四、五，根据2015全面质量管理考核结果分析，全年考核整改成效较大的科室为神内一科，神经外科、检验科、药剂科。因为内外科医技科室、职能部门考核总分和考核标准各自不同，所以将临床内外科，医技、职能以全年扣罚分数进行对比后产生。四个科室整改明显主要呈现在医疗考核的成效上，而且一季度与二季度最为明显。2015年考核扣罚总分倒数三名科室2015年考核扣罚总分倒数三名科室（图六）（图六）如图六所示将各考核组全年扣罚分数进行排名，医疗排名倒数三名的考核单元是耳鼻喉、骨外一、内分泌一科，护理排名倒数三名的考核单元是神经外、急诊科、心内一科，院感排名倒数三名是手术室、心内三、骨外一，药学排名倒数三名是乳腺科、泌尿科、心胸外科，科教排名倒数三名是耳鼻喉、眼科、CT。各考核组在对排名倒数三名的科室应进行进行重点客户并追踪整改成效。2015年医疗考核组扣分占比情况 （图七） （图八）如图七、八所示，将医疗考核组全年各项扣罚分数进行排名，扣分排名前三名的为运行病历质量、三基培训和会议与活动，其中以运行病历质量占到28%。在2016年的医疗专项考核中“病案内涵”仍是主要整改内容。2015年护理考核组扣分占比情况2015年护理考核扣分排名扣分2015年护理考核扣分排名扣分质量安全管理328.00 重症护理记录单321.00 院级培训考核306.00 基础护理184.00 体温单154.60 药品物品管理126.00 护士操作119.00 分管患者118.50 （图九） （图十） 如图九、十所示，将2015年护理考核组全年各项扣罚分数进行排名，扣分排名前三位的质量安全管理，重症护理记录，院级培训考核，2016年这三项护理组应纳入专项整改内容。2015年院感、药剂、科教各考核组扣分占比情况 （图十一） （图十二） （图十三） 如图 十一、十二、十三， 院感考核组扣罚的主要问题是“手卫生”,药学组扣罚的主要问题是“抗菌药物使用强度”不合格，科教考核做扣罚的主要问题是“教学制度及教学查房”。2015年针对考核结果在四季度质控办要求各考核组进行专项整改并在2016年底院例会上汇报整改成效医疗组： 将提高运行病历质量及完善《夜查房制度》做为专项整改内容。护理组：将护理文件书写合格率、一级护
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