后腹腔镜手术在肾癌根治术中应用.docVIP

后腹腔镜手术在肾癌根治术中应用 　　摘要：目的 探讨后腹腔镜在肾癌根治术中的应用，评价其安全性及临床疗效。方法 2011年11月～2013年11月我院行后腹腔镜肾癌根治术32例。结果 32例手术均获得成功，手术时间90～150min，平均115min，术中平均出血量约75ml，术中无大出血，术中术后无输血，无脏器损伤、气体栓塞、皮下气肿等并发症，无二次手术病例，术后住院时间5～8d，肠道功能恢复1～2d，术后随访3～24个月，平均随访8个月，无肿瘤复发及转移。结论 后腹腔镜肾癌根治术具有切口小、出血少、恢复快、并发症少及安全有效的优点，具有良好的应用前景。 　　关键词：后腹腔镜；肾癌；肾癌根治术 　　开放性根治性肾切除术是治疗肾癌的传统手术方式，自从Clayman[1]等于1990年6月成功地为肾脏肿瘤病人施行腹腔镜肾切除以来，随着腹腔镜手术器械的不断改进，手术医师临床经验的不断积累，腹腔镜操作技能的不断改进，后腹腔镜肾癌根治术得到快速发展和广发运用。我院从2011年11月～2013年11月行后腹腔镜肾癌根治术32例，疗效满意，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组患者32例，其中男性21例，女性11例，年龄36～71岁，平均46岁。肿瘤位于左侧18例，右侧14例，肿瘤直径3.5～6.5cm。2例患者有无痛性全程肉眼血尿，余30例无明显临床症状，均为体检时B超或CT检查发现，后行增强CT检查发现肾占位病变。术前彩超、胸片未发现肝肺转移，CT检查未发现静脉瘤栓，未发现局部淋巴结、肾上腺转移，肿瘤均局限于肾包膜内，术前临床分期均为T1N0M0，所有患者均无副瘤综合征，术前静脉肾盂造影或核素肾图检查均提示对侧肾功能正常。 　　1.2方法 患者气管插管全麻，健侧卧位，腹部垫高，采用三孔法[2]建立腹腔后腔隙。经患者腋后线肋缘下（A点）切开约2cm，用血管钳钝性分离肌肉及腰背筋膜，进入腹膜后间隙，食指伸入腹膜后间隙，推开腹膜将自制球囊扩张器经切口放入腹膜后间隙，注气约500～800ml，保留约3～5min后取出球囊，在手指引导下于腋中线髂嵴上2cm处（B点）穿刺置入10mmTrocar，腋前线肋缘下（C点）穿刺置入5mm一次性Trocar，用7号丝线全层缝合腋后线切口以防漏气，CO2人造气腹，保留14～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）压力，经B点Trocar放入30°腹腔镜，经A、C点Trocar放入超声刀及吸引器棒，首先清除肾周腹膜外脂肪，显露腹膜后返折及腰大肌等解剖标志，沿肾脏背侧Gerotas筋膜与腰大肌筋膜之间钝性分离，上至膈下，下至髂窝，沿腰大肌筋膜向深面分离，在肾脏中份肾动脉搏动处寻找肾蒂，用钝性与锐性分离相结合的方式暴露肾动脉，打开肾动脉鞘，用直角钳或吸引器钝性分离出肾动脉，用Hemolok夹闭肾动脉（近心端2枚，远心端1枚），剪断肾动脉，在肾动脉深面寻找肾静脉并离断之，分离肾旁前间隙，肾后间隙无血管区，在肾周脂肪囊外游离肾脏上下极，于髂血管分叉处离断输尿管，若肾脏肿瘤较大且位于肾上极，常规切除同侧肾上腺，完全切除肾脏及肿瘤、Gerotas筋膜及脂肪囊，将标本放入自制标本袋，适当扩大腋后线切口，将标本完整取出，检查术野无出血，留置引流管一根，关闭切口。 　　2 结果 　　本组32例手术均获成功，手术时间90～150min，平均115min，术中平均出血量约75ml，有2例肿瘤位于肾上极且肿瘤较大而切除同侧肾上腺，术中无脏器损伤，所有病例术中、术后均未输血，无二次手术病例，术后1～2d肠道功能恢复，术后3～4d拔出创腔引流管，术后住院时间5～8d，术后随访3～24个月，平均8个月，无肿瘤局部复发及转移，术后病检报告肾透明细胞癌28例，肾嫌色细胞癌3例，乳头状肾细胞癌1例。 　　3 讨论 　　根治性肾切除术是局限性肾癌公认的标准治疗方法。传统的开放手术具有手术创伤大，出血多，术后卧床时间长，恢复慢等缺点，而采用后腹腔镜进行根治性肾切除术不仅可减少手术创伤，同时能更好地暴露肾蒂血管，使手术操作分离更加精细，可明显减少术中出血和术中并发症[3]，患者住院时间缩短，术后恢复快，容易被患者所接受。后腹腔镜肾癌根治术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯，无淋巴结转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者。本组32例患者术前CT影像学临床分期均为T1N0M0，影像学检查均未发现静脉瘤栓及局部或远处转移，肿瘤直径 　　关于患者肾上腺是否切除的问题，国内大多数学者认为对于肾上极的肿瘤或肿瘤较大，应同时切除同侧肾上腺。本组有2例肾上极肿瘤术中同时切除患侧肾上腺，术后病检肾上腺均未见肿瘤转移。殷长军等[6]报道326例肾癌根治术中有63例行同侧肾上腺切除，术后病检仅4例有转移，所以我们认为对于中下极的肿瘤，同侧肾上腺不