后颅窝术后皮下积液临床分析.docVIP

后颅窝术后皮下积液临床分析 　　摘要：目的 探讨后颅窝术后皮下积液的原因，预防手段及治疗方式。方法 回顾性分析16例后颅窝术后皮下积液患者的临床诊断和治疗经过。结果 16例患者经局部穿刺抽吸、皮下持续引流、腰池引流、脑室腹腔转流术等相应处理，均得到治愈。结论 后颅窝术后皮下积液应及早发现，经综合处理，可达到良好的治疗效果。 　　关键词：后颅窝手术；皮下积液；腰池引流 　　后颅窝术后皮下积液是后颅窝手术常见的并发症之一，其可以直接影响患者的愈后，严重者会导致患者的颅内感染，危及患者生命。现收集我院自2008年6月～2013年10月，共计16例后颅窝术后皮下积液患者的临床资料，结合相关文献，对后颅窝术后皮下积液的原因，预防手段及治疗方式总结如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 收集我院2008年6月～2013年10月行后颅窝手术后发生皮下积液的患者16例，男 10例，女 6例，年龄28～64岁。听神经瘤3例，小脑肿瘤6例，后颅窝血肿3例，三叉神经痛2例，小脑扁桃体下疝畸形2例。枕下乙状窦后入路5例，枕部正中切口5例，旁正中切口6例。术后均出现皮下可扪及波动性包块，行CT检查，明确皮下存在液性暗区。 　　1.2方法 针对患者皮下积液情况，分步进行处理。①对于积液量较小的患者，使用皮下积液处局部穿刺抽吸，并行加压包扎。②如局部穿刺包扎后积液不消失，可于皮下积液浅表处留置静脉留置针，行皮下持续引流，并同时行枕部加压包扎，持续引流1 w左右，拔除留置针观察。③对于静脉留置针留置时间超过1w无好转者，改行腰池引流，经2 w后检查皮下积液情况。④对于合并脑积水的患者，如患者情况允许应尽早行脑室腹腔转流术。 　　2结果 　　16例患者中经局部穿刺包扎治愈6例，皮下留置针持续引流治愈5例，腰池引流治愈3例，脑室腹腔转流术治愈2例。病例随访3个月～2年，患者无1例复发。 　　3讨论 　　3.1后颅窝术后皮下积液的产生原因 ①后颅窝手术时分离枕下肌层的过程中，需潜行分离，造成较大的皮下腔隙，特别是使用枕下减压的患者，因需去除枕骨，从而形成一个潜在的腔隙，为皮下积液留下了充足的空间。②后颅窝手术中难以实现完整地关闭硬膜缺口。在后颅窝手术中，一般采取星状切开硬脑膜，在切除过程中因电凝硬脑膜止血，而造成硬脑膜回缩，导致在缝合硬膜过程中很难将硬膜完整、不漏水地关闭，从而形成了漏洞。部分患者的漏洞形成了一个活瓣，脑脊液可通过瓣口进入皮下，而无法回流入颅内，从而造成皮下积液。③颅内压增高。在皮下积液的患者中，部分患者合并脑积水，在颅内压增高的情况下，脑脊液会从硬脑膜破口进入皮下，进而形成皮下积液。本组病例中2例患者合并脑积水。④皮下各层关闭不严，伤口愈合不佳。在后颅窝手术过程，其部位深在，在缝合过程中需逐层关闭，但部分患者切口关闭时不严，导致皮下形成漏液，伤口愈合不佳，形成积液，尤其是切口上端，帽状腔隙层关闭不严，特易造成皮下积液。 　　3.2后颅窝术后皮下积液的预防 ①尽量减少后颅窝术后皮下潜在腔隙。在后颅窝手术过程中，尽量沿正中线进行分离，切开肌层。根据手术的需要，减少暴露的颅骨范围。惠小波[1]等报道在手术中可采取骨瓣成形术，减小因去除枕骨而形成的空间，减少皮下积液的发生。如无铣刀等手术工具形成骨瓣，也可使用颅骨修补材料，对颅骨缺损进行修复，达到以上目的。我科自采取骨瓣成形术后，其后颅窝术后皮下积液的发生率明显下降。②尽可能完整修复硬脑膜。在手术过程中应尽量减少对硬脑膜进行烧灼，对于位于静脉窦处的渗血，可使用明胶海绵压迫止血的方式，这样可有效减少硬膜回缩缺损。对于已经出现的硬脑膜缺损，可采用自身腱膜组织进行修补。目前常用的硬脑膜人工修补硬膜材料，取材方便，组织相容性好，可以很好的行减张缝合硬膜[2]。在缝合过程中，应使用无损伤缝合线进行缝合。对仍有渗水的患者，可以使用医用耳脑胶完全封闭破口，从而达到预防皮下积液的目的。徐伦山[3]等报道在手术过程中可同麻醉医生配合，通过Valsalva操作，检查是否存在破口渗漏。③严密缝合后颅窝各肌层，尽量不留死腔，将肌肉逐层重叠缝合，在缝合过程中，反复经引流管注水，检查是否存在渗漏。在正中切口上端，特别是枕外隆突处，因该处无肌肉层，仅有帽状腱膜层，术中应牢固可靠缝合，避免腱膜层裂开，而形成皮下积液。并且在术后应行加压包扎，减少死腔的形成。 　　3.3后颅窝术后皮下积液的治疗 治疗的方式主要根据皮下积液情况而定。①对于皮下积液较少的患者，可使用皮下积液局部行穿刺抽吸后，加压包扎处理。②对于局部积液较多，并且考虑伤口下有脑脊液外渗的患者，可以使用静脉留置针穿刺，持续引流加压包扎，通过这个手段可以使其积液腔闭合，两层组织粘连关闭。但在局部行穿刺持续引流过程中可能会引起逆行感染。因此在持续引流过程中，应严格无菌操作，每