腋腔筋膜解剖与临床意义.docVIP

构能腋窝的筋膜群分为深浅两个系统前壁的胸大肌，后壁的棘上肌，棘下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌都属于浅筋膜群，前臂的锁骨下肌，胸小肌，后壁的肩胛下肌属于深筋膜群这些肌肉都有相关的筋膜，浅层筋膜包括胸大肌筋膜（前叶厚后叶薄），胸大肌筋膜在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘（冈）上肌筋膜，棘（冈）下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。深层筋膜锁骨下肌筋膜，胸小肌筋膜，肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。在腋窝内侧壁覆盖肋间肌、前锯肌并与肩胛下级筋膜相连。在胸廓上部覆盖肋骨，肋间肌，前锯肌的筋膜较薄，向下逐渐增厚。锁骨下肌筋膜，胸锁筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互连接成为狭义的腋深筋膜。胸锁筋膜上有筛状卵圆形部分称为锁骨下卵圆窝此处有上胸肌神经及伴行的血管和桡侧皮静脉穿过。深层腋筋膜分为四个区域，锁骨下筋膜将锁骨下肌包围成筒状，锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜部分，胸小肌筋膜将胸小肌包围成筒状，喙突腋筋膜连接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窝底之间。腋窝的筛状筋膜是在腋底部分由深浅两层筋膜融合而成，并与皮下组织和皮肤共同组成腋窝底部。胸壁的皮下淋巴管通过腋窝的筛状筋膜的小孔注入到腋窝内。乳房外侧的淋巴管通过这些小孔与腋窝内的淋巴结相连。腋窝的筋膜将腋窝腔分成几个间隔，手术时候只有熟知这些间隔才能做到对淋巴结和脂肪的充分清扫，还可以避免出血，确切既保留神经，手术的时候，接触到这些筋膜操作要格外注意。那么这些知识仅仅是解剖书上的概念么。对于手术有什么意义？１。做手术和庖丁解牛是一个道理，事实上说白了就是手术刀的走行一定要在自然的腔隙中进行，在这个自然的间隙中才会有更快捷的分离。更容易和稀少的血管，更容易分离、切割，止血，结扎，这个自然的腔隙实际就是通常的疏松结缔组织————就是这些筋膜。这些筋膜中一般只会有稍大的小血管，但一般不会像实质组织中有那么多的毛细血管，只要注意不要太鲁莽，一般能保证术野的清晰和手术的速度及可欣赏性。我们说有的大夫手术不好。实际就是这些筋膜间隙找得不准，切入实质组织中就会有无数的毛细血管，就会有没完没了的渗血。通常说外科是平面的艺术，我理解的就是“用手术刀准确找到组织间隙——实际就是筋膜，并且将其展成平面，以进一步切开更深的间隙”。２。但需要注意的是，大点的血管，神经，淋巴管一般也实在筋膜中走行和分支的，所以一定要小心，不要伤及重要血管。筋膜比实质组织更容易被暴力撕开，从而损伤其中的血管和神经，所以一定要小心。３。在清淋巴结的时候，要明确每个筋膜腔，这样只要你的剪子（也有人用电刀，这都不重要）在筋膜内，沿筋膜走行将筋膜所包绕的筋膜腔完整取下，就不会陷入一堆烂脂肪内迷失方向，更不会担心上到重要器官或组织。４。在由内至外作淋巴结清扫的时候，比如腋窝不另开口的保乳术的淋巴结清扫中，此时由乳房切口向腋窝清扫，也就是说腋窝淋巴结清扫是从胸大肌外侧缘（保留胸小肌）或胸小肌后舌状脂肪（去除胸小肌）开始的，向内至腋尖就不必说了，向外至浅筋膜浅层，向内下至外侧胸壁浅筋膜和覆盖前锯肌的深筋膜汇合处，足矣，没有必要进一步打开浅筋膜浅层并且去除腋窝及胸壁外侧皮肤的皮下组织——因为此处不会接受乳腺的淋巴，而且走行皮肤的感觉和植物神经。更为重要的是，如此保留可以保留腋窝的皮肤感觉和汗腺功能（前提是肋间臂要保留好），５。常见失误，我们在处理外院会诊的复发病例中，常见部位大概都一样，实际我们在评价乳腺癌手术的好坏的时候也绝不是能不能把乳房拿下来，即使有的人手术欣赏性不高，但手术质量也许反而很高，有的人很快，很花哨，但手术质量我们说反而不高，肿瘤手术的速度，可欣赏性和手术质量不一定是相关的。我们总结几十年来的病例，发现一个很奇怪的事情，一些主任公认的手术不好，手术慢，出血多，但他的患者术后生存率却很高，有的主任手术很好看，但总结了多年的病例发现术后的生存率并没有像他的手术一样出色．当然，对于肿瘤手术而言，术后的生存率才是医生水平的金标准，在做腋窝清扫的时候，向后一定要作到深筋膜腔的后壁，不然肩胛淋巴结就留下了，此处以肩胛下脉管系统为界“内三角”和“外三角”，要分别清理。这是腋窝淋巴结复发的最常见部位；向外，一定要清干净外侧组，找到包围外侧组的所有界限——这些筋膜，此处是第二位复发部位；然后是肌间，这个不说了，有的地方嫌麻烦不敢清扫，明知道会复发就是不清，这不是技术，是责任心；向内侧，要到“腋弓”也叫半月韧带，我们所强调的“清到腋尖”不是说在腋尖拿下来一块脂肪就叫“清腋尖”实际上就是说清清楚楚的清到腋弓。我们的病例中，单发腋尖转移并不少见，而且不管别处转移如何腋尖转移是预后不良的独立危险因素。所以腋尖要单独放置作病理。向外要道“肱弓”，这个要