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冠心病心绞痛诊治进展 摘要：随着冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）诊断技术不断改进，以及人们对冠心病的病理生理及临床意义有了更深入的了解，特别是对血管壁病变有了新的认识、对研究和现代治疗与预防都有深远的意义。 　　关键词：冠状动脉;粥样硬化;心脏;心绞痛; 诊治 　　1.冠心病的流行程度和发布特征 　　 据2003年世界卫生组织的普查报告显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），已居全球十大疾病的第三位; 35-74岁的发病率：男性为244/10万，女性为112/10万，而且有逐年上升的趋势;死亡率：城市居民为46.3/10万，农村居民为22.2/10万;死亡率与年龄关系密切：65-69岁的死亡率是45-49岁的9倍，而且男性高于女性。冠心病由于患病人数多、发病年轻化、死亡率高，归入了流行性疾病的首位。 　　2.冠心病的危险因素 　　2.1血脂异常：主要是指三高一低：血清胆固醇（TC）升高5.72mmoL/L;低密度脂蛋白胆固（LDL升高3.64mmoL/L;甘油三酯（TG）升高1.7mmoL/L;高密度脂蛋白胆固醇（HDL）降低3.冠心病心绞痛的分型 　　3.1稳定性心绞痛：冠状动脉粥样硬化固定性狭窄或阻塞，心肌耗氧量增加超过病变冠脉的供血能力而发生心绞痛。 　　3.2 不稳定性心绞痛（UA）：（急性冠脉综合症之一），在冠状动脉粥样硬化的基础上，不稳定斑块破裂或出血，导致管腔进一步狭窄或完全阻塞，发生不稳定心绞痛，甚至急性心肌梗死。包括初发劳累性心绞痛，恶化劳累性心绞痛，休息心绞痛，心肌梗死后心绞痛。 　　4.冠心病心绞痛的诊断〔1〕。 　　冠心病心绞痛的诊断主要依据：（1）存在冠心病的易患因素;（2）具有相应类型心绞痛的症状和体征;（3）心电图ST-T改变;（4）放射性核素心肌灌注显像灌注低下;（5）选择性冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄;（6）排除急性心肌梗死。 　　5.冠心病心绞痛的治疗 　　 5.1稳定性心绞痛的治疗： 　　5.1.1目的：一是改善症状，减少心绞痛发作，增加运动耐量，提高生活质量;二是改善预后，减少心肌梗死及心源性猝死的发生率，延长寿命。 　　5.1.2 药物治疗选择 　　5.1.2.1 硝酸酯类：这类药物通过扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉血供;扩张周围血管，减少静脉回流，减低心脏前后负荷和心脏的需氧，从而缓解心绞痛。 　　5.1.2.2 β受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，通过减低心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛发作。 　　5.1.2.3 钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗;扩张冠状动脉，改善心肌供血;扩张周围血管，减轻心脏负荷，缓解心绞痛。 　　5.2 UA的治疗 　　5.2.1一般治疗：立即卧床休息，保持情绪稳定，环境安静，可以应用镇静剂和抗焦虑药物;疼痛发作期间应吸入纯氧;积极治疗可能引起心肌耗氧量增加的疾病。 　　5.2.2药物治疗 　　5.2.2.1 硝酸酯类：可口服，舌下含服，经皮肤或静脉给药，目前推荐在最初的24h的治疗中，静脉应用硝酸甘油有利于较恒定地控制缺血发作。 　　5.2.2.2 β受体阻滞剂：可用于所有无禁忌症的不稳定性心绞痛的患者。剂量应该调整到患者安静时心率在50-60次?分。 　　5.2.2.3 钙通道阻滞剂：可有效缓解不稳定性心绞痛症状，但不能预防心肌梗死发展及降低死亡率。与硝酸酯类是治疗变异型心绞痛的一线有效药物。 　　5.2.2.4 抗血栓药物 　　不稳定性心绞痛的病理基础是在动脉粥样斑块基础上，有血栓形成，所以抗血栓治疗对防止心肌梗死，缓解心绞痛很重要，但不主张溶栓治疗，除非冠脉造影证实冠脉内有血栓。 　　5.2.2.4.1 肝素和低分子肝素： 　　肝素的抗凝作用，使血栓不容易形成或不再形成新的血栓，近年来广泛使用的低分子肝素可不用实验室检测评价其抗凝效果，又可减少引起血小板下降的并发症，其效果优于普通肝素。常用低分子肝素4100单位，皮下注射，12小时1次，3天后可以减半量，疗程一周。 　　5.2.2.4.2 抗血小板制剂 　　冠心病的发生发展与血液的凝固性，尤其是血小板的聚集性有密切的关系。常用的抗血小板药物有环氧化酶抑制剂（阿司匹林）;二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂（噻氯吡啶）;血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂。 　　5.2.2.5 他丁类调脂药 　　他丁类除了降低LDL、TC、TG水平和提高HDL水平外，还有稳点甚至缩小粥样斑块、抗血小板、调整内皮功能，改善冠状动脉内膜反应、抑制粥样硬化斑块的炎症、抗血栓和降低血粘度等效应，被认为是潜在的抗心肌缺血药〔2〕。 　　5.2.2.6血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 　　ISI