冲击波治疗良性肿瘤开胸术后疼痛综合征观察与思考.docVIP

冲击波治疗良性肿瘤开胸术后疼痛综合征观察与思考 　　摘要：目的 采用冲击波治疗良性肿瘤开胸术后疼痛综合征的疗效观察。方法 选择44例开胸术后疼痛患者，疼痛均于术后数日内出现，疼痛时间持续2~5个月，疼痛程度中度到重度，常规药物、注射疗效不佳。通过患者主诉和查体，再加以手法松解诊断性治疗确认肌肉损伤及部位，进一步采用冲击波松解治疗，治疗期间根据疼痛程度调整镇痛药物的种类和剂量。治疗后随访3个月。结果 本组病例首次治疗后疼痛均明显缓解，全部患者均有不同程度的缓解。随访时评分缓解超过75％（临床治愈）者11例，50％~75％（显效）者26例，25％~50％（有效）者4例，低于25％（无效）者2例，失访1例，无并发症出现。结论 冲击波治疗可有效缓解开胸术后疼痛或使疼痛消失，同时作者认为此种疼痛是软组织痛占主导地位。 　　关键词：冲击波；术后疼痛综合征；松解 　　开胸术后疼痛综合征[1]，为持续数月至数年不等的慢性痛，是一种发生率较高、顽固的中度或中度以上的疼痛，严重影响患者的生活质量，药物、注射和介入疗效一般。采用冲击波松解治疗可有效缓解疼痛，现报告如下： 　　1资料与方法 　　1.1一般资料因良性肿瘤开胸术后疼痛患者44例，男30例，女14例，年龄34~72岁，疼痛均于术后数日内出现，疼痛时间持续2~5个月，疼痛程度中到重度，均曾口服药物或局部注射治疗或躯体神经阻滞，疗效不佳。临床上已排除心肌缺血、带状疱疹或疱疹后疼痛、肋骨病理性或非病理性骨折、胸部占位病变、胸椎病变、腹部病变等。 　　1.2损伤肌肉的判断胸、背、腹部肌肉分布是重叠或交叉的，故根据疼痛的部位，判断可能是何肌肉损伤。判断方法：疼痛位于前胸部，范围大且位置不固定，可能是胸大肌；若范围小，位置相对固定于第3、4、5肋骨表面且体表标志在肋骨与肋软骨连接处，或者是乳头、乳晕处疼痛，可能是胸小肌；疼痛位于腋前、腋中或腋后线，可能是前锯肌或腹外斜肌；疼痛位于肋弓处或近中线，可能是腹直肌。 　　1.3手法松解诊断性治疗根据疼痛的部位，判断是何肌肉损伤，处置其起或止点，观察疗效，若疼痛缓解超过30％即可判断其损伤可能是疼痛的原因之一。胸大肌松解部位：肱骨大结节嵴和锁骨内侧半；胸小肌松解部位：喙突；前锯肌松解部位：肩胛骨内侧缘；腹外斜肌松解部位：髂嵴最高点和髂嵴的前外侧一直到髂前上棘腹直肌松解部位；耻骨联合上方：剑突或第5~6肋软骨前方腹直肌附着点。 　　1.4进一步治疗确定损伤的肌肉之后，采用冲击波松解上述部位，1次/w，根据病情治疗1~4次；治疗期间根据疼痛程度调整镇痛药物的种类和剂量。治疗结束后随访3个月。 　　1.5疗效判定疼痛缓解评价：记录治疗前、后VAS评分。采用加权计算方法，即疼痛减轻的百分数=(A-B)/A，A为治疗前的VAS评分，B为治疗后的VAS评分。临床治愈：VAS加权值大于75%；显效：加权值50%~75%；有效：25%~50%；无效：加权值小于25%。 　　2结果 　　本组病例首次治疗后疼痛均有不同程度的缓解。随访时评分缓解超过75％（临床治愈）者11例，50％~75％（显效）者26例，25％~50％（有效）者4例，低于25％（无效）者2例，失访1例，无并发症出现。1次治疗后停阿片类药以及抗癫痫药或换成非甾体类镇痛药物或停用镇痛药物5例；2次治疗后14例；3次治疗后18例；4次治疗5例；因疗效不佳而放弃此种治疗2例。17例患者存留胸壁麻木和感觉减退。 　　全组患者除无效者2例之外，余42例患者均确定为胸大肌或/和胸小肌或/和前锯肌或/和腹外斜肌或/和腹直肌的联合损伤。42例患者均有胸大肌和前锯肌损伤；腹外斜肌损伤28例；胸小肌损伤19例。 　　3讨论 　　开胸手术后常出现术侧胸背部顽固性疼痛，严重影响生活质量。表现：手术侧的侧、前胸壁、背部、甚至肩部和腹部出现针刺样或痉挛样或紧缩样或烧灼样等疼痛，呼吸不畅，强迫体位；口服镇痛药物、局部注射或神经阻滞疗效不佳，射频毁损疗效亦不佳。传统观点一致认为此种疼痛属于病理性神经痛，可能的原因认为是开胸对肋间神经的直接或间接损伤。 　　在开胸手术过程中，肋间神经易受损伤，但肋间肌损伤、肋骨骨折、过分牵开肋骨或胸骨造成骨质破坏、胸壁肌肉缝合错位等也是引起术后疼痛的一系列重要因素[2]。同时很多研究[3]认为肋间神经损伤和肌肉损伤是术后疼痛发生的先决条件。通过临床实践发现：此种疼痛属于软组织损伤性疼痛或与病理性神经痛兼而有之；而软组织损伤、瘢痕挛缩导致的疼痛占主导地位，而非病理性神经痛。可能机制：肺或食道等胸部手术，损伤的肌肉除肋间肌还损伤胸大肌、胸小肌、前锯肌或腹外斜肌，长时间固定体位还可伤及背阔肌、大小圆肌，这些肌肉损伤后出现的瘢痕挛缩，进而出现前、侧胸壁和肩背部的紧缩或痉挛感；因胸大肌、胸小肌、前锯肌或腹外斜肌等痉挛可出