房颤抗栓治疗新指南新选择.pptVIP

房颤行PCI时抗凝策略（可参见ESC,EHRA,ESPCI专家共识） 房颤行PCI时抗凝策略 提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求： 术前必须对患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C） 对ACS和出血风险≥3分者，建议使金属裸支架 尽量使用挠动脉途径 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用肝素或LMWH桥接 房颤行PCI时抗凝策略（续） 术后按不同病情，不同支架进行短时间的三联和二联治疗 远期（1年以上）若无MACE，建议单用华法林治疗（IIb C） 在二联以上治疗时，INR控制在2.0-2.5 在二联治疗时，倾向于选择华法林和氯比格雷（也可选择阿司匹林） 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 2012：新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011 新型抗凝药与华法林比较：卒中和体循环栓塞 达比加群 150 mg b.i.d. 达比加群 110 mg b.i.d. 利伐沙班 20 mg o.d. 阿派沙班 5 mg b.i.d. 0.5 1 2 Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011 新型抗凝药与华法林比较：大出血 达比加群 150 mg b.i.d. 达比加群 110 mg b.i.d. 利伐沙班 20 mg o.d. 阿派沙班 5 mg b.i.d. 0.5 1 2 关于新型抗凝药指南的意见 如果需要抗凝，应优先考虑达比加群，利伐沙班或阿派沙班，而不首先考虑华法林 与华法林相比，达比加群和阿派沙班在预防卒中方面优于华法林，利伐沙班疗效与华法林相似 与华法林相比，达比加群和利伐沙班不增加大出血的发生率，阿派沙班减少大出血 三种新药均明显减少颅内出血 已经使用华法林且INR稳定无出血的患者，新的抗凝药优势不明显 2012加拿大房颤指南 关于新型抗凝药指南的意见 关于老年患者： ——目前没有证据说明在75岁以上老人中新型抗凝药的疗效与75岁以下有差别 ——达比加群150mg bid组在75岁以上或者中出血增加，应考虑减量治疗 2012加拿大房颤指南 关于新型抗凝药指南的意见 关于肾功能： ——所有新的抗凝药均没有在严重肾功能不全的患者中进行观察 ——接受抗凝治疗的患者每年应检查肾功能并计算eGFR. ——在eGFR30-50的患者，按照正常肾功能患者进行抗凝治疗 ——在在eGFR15-30不透析的患者，按照CHADS2危险分层进行抗凝，优先选用华法林 ——在eGFR15的患者（透析），不建议常规进行房颤卒中预防的抗凝治疗，只有在真正高危的患者中才应谨慎地使用抗凝或抗血小板药物。 2012加拿大房颤指南 关于新型抗凝药的前景 新型抗凝药必将在将来逐渐替代传统抗凝治疗策略 鉴于我国目前的状况，短时间内还不可能看到这种替代，华法林与新抗凝药还将同时存在 在我国某些人群中可能较早开始使用新型抗凝药 新的抗凝药物的安全性还要经过很长时间的评价 新的观点 房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施 新的治疗措施 射频消融 左房耳封堵 外科小切口消融 左房耳钳夹 …… 射频消融后的抗凝问题 没有随机临床试验回答射频消融后的抗凝问题 数个非随机或观察性研究（样本量在347到3344）似乎说明消融后，即使CHADS2≥2，停用抗凝药在随访中血栓栓塞事件也没有明显增加 射频消融后的抗凝问题 在HRSz指南在射频消融后是否抗凝的问题上，把正反两种观点都摆了出来： 正方意见：在高危的患者应该抗凝，原因： ——消融后早期和晚期房颤复发常见 ——消融后无症状房颤常见 ——消融后心房有损伤，是否对卒中的发生起作用还不清楚 ——还没有大规模随机试验说明停用抗凝的安全性 ——新抗凝药的使用比华法林方便 2012HRS房颤消融共识 射频消融后的抗凝问题 反方意见： ——长期使用抗凝药，将使患者长期暴露于出血的风险，同时因此降低了生活质量