放射诊疗许可延续申请表.docVIP

附录2 放射诊疗许可延续申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期陕西省卫生和计划生育委员会制填表说明1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X线影像诊断等。3.凡文字后有 □ 者，应当在相应项目后的方框中打√ 。4.射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。5.非密封型放射性同位素工作场所级别按照国家有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。6.“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。7.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，装订好后报卫生监督机构审查。申请单位应提交的资料 1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件) 共 页 2.放射诊疗人员专业技术任职资格等相关信息一览表 共 页 3.大型医用设备配置许可证明文件（复印件） 共 页 4.本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件） 共 页 5.新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件（复印件） 共 页 放射诊疗许可延续申请表医疗机构名称经济类型地 址邮 编组织机构代码联系人电 话法定代表人身份证号码机构总人数放射工作人员数申 请许可项目放射治疗□立体定向（γ刀、X刀）治疗 □医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□射线装置装置名称型 号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型 号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期注：填写不完的可另附表格。 放射诊疗工作人员相关情况一览表 单位名称（盖章）： 序号姓名性别工作科室任职专业任职资格证书编号职业健康体检日期体检结果防护知识培训日期放射工作人员证号备注注：填写不完的可另附续表 监督机构意见 经办人(签名)： 审核机构(盖章)负责人（签名） 年 月 日卫生计生行政部门审批意见 经办人(签名)： 卫生计生行政部门(盖章)负责人（签名） 年 月 日许可证编号有效期编 号： （地区简称）卫放证字[ ]第 号有效期： 年 月 日至 年 月 日 注：1.许可证编号格式为“地区简称+卫放证字[发（换）证年份]第***号”。在“地区简称”中，省级为“陕”，设区市为该市名称首字，县级为县（区）全名（双字）。 2.“第 号”为三位数，不足的在有效数字前面补”0,如001”