病史采集（实例）.docVIP

一、现病史：包括以下5部分? ?　　? ?1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因? ???2）、主要症状的特点 　　?3）、伴随症状? ?　　?4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）?2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？? 　二、既往史（相关病史）? ?　　? ? 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等? ?　　? ? 2、药物过敏史、手术史（发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6