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医院内真菌感染的动向 北京协和医院 王爱霞 病例讨论 4 刘×× 男, 60岁,C770898 于2002年9月20日住北京协和医院 主诉 :咳嗽、气短8月，全身多发包块6月。 现病史：患者于8月前（2002/2/1）无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，痰中带血丝，伴气短，当地诊断为肺结核，给予三联抗结核治疗，咳嗽、咳痰减少，但气短无改善，于2002/2/27查体发现颈静脉充盈，经CT检查诊断为心包炎，3月5日行心包剥离术，同时停用抗结核药物，术后气短无改善。于6月前在住院过程中患者出现双腭部、右肩背疼痛，疼痛处出现包块，开始约1×1cm大小，为硬性，局部淡红，有压痛，无畏寒、发热，给予对症处理并出院。 出院后服用消炎药、利尿剂及地高辛治疗，上述疼痛无好转，包块逐步增大，于2002/4/2住入当地县医院，给予局部切开引流，包块消退，但伤口不愈合，出院。出院后肩背部包块增大，疼痛加重，右上肢活动受限，行胸部CT检查发现胸壁有“肿块”，2002/4/27外院予切开引流并行引流液培养，未发现病原菌，用泰能治疗5天，效果不佳，行右胸壁清创引流，术后咳血明显减少，气短明显减轻。术后病理检查提示“肉芽肿性炎症、结核可能性大”。曾查骨γ像怀疑多发性骨髓瘤。于2002/5/20再次开始抗结核治疗，治疗过程中先后出现右背部、头顶部、眼眶、胸部上述性质包块，转入当地结核病院进一步治疗， 查WBC 15×109/l、血沉89mm/h,肝功能正常，HIV、HBV阴性，给予异烟肼0.3/日、利福平0.45/日、乙胺丁醇0.25 Tid、吡嗪酰胺0.5 Tid治疗，利福平应用2月后改用利福喷叮0.45 2次/周至今共4个多月。在住院过程中引流液培养均阴性。皮下不断出现新包块，经穿刺后可流出淡黄色液体，包块不自行破溃，治疗效果不好。且自8月5日起患者无诱因出现发热，夜间最高，体温最高39℃，发热前无畏寒、寒战，不用退热药第二天体温可自行降至正常。 转来我院就诊，包块穿刺液发现真菌，左肩换药时脱出一块1×2cm骨质，为进一步诊治入院。发病过程中曾输血800毫升，体重减少20斤。既往体健，否认肝炎、结核病史。曾行阑尾切除术，结扎手术及疝气修补术。对链霉素过敏。吸烟6-10支/日历20年。 体检：T 38.3℃，P 84bpm，R 22 bpm，BP 110/65mmHg。全身未扪及肿大淋巴结。头面部、颈部、双上肢、肩部、胸背部、腹部多发结节，小者质硬，大者有波动感，直径自1cm至10cm，局部皮温不高，结节有压痛。双膝关节压痛，因疼痛活动受限。双肩活动受限。背部、前胸及头部见伤口覆盖敷料，少量淡血性渗出。口唇右偏，伸舌居中，胸骨正中及右侧胸壁见手术疤痕，双侧胸廓不对称。右下肺叩浊，右下肺呼吸音消失。未闻及干湿罗音。肝界上移。心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。腹壁多发小结节，压痛，腹部因疼痛，肝脾触诊不满意。无明显反跳痛或肌紧张。右手浮肿，双下肢中度可凹性浮肿。 入院诊断：发热待查 多发皮下脓肿-马纳菲青霉菌感染 心包剥离术后 诊治经过：患者查血常规：WBC18.9-22.25x109/l N76.6-85.2%，L10.8-19.5%，Hb81-91g/l PLT381-602x109/l 尿、便常规正常，OB(＋) 肝功能：ALT最高109U/L，TP 10.7-11.26g/dl ALB2.69-2.84g/dL。蛋白电泳：γ 56.7％，β6.8％； IgG 60.7G/L，尿轻链：κ11.1mg/dl,λ 6.08mg/dl。9月28日行右背部伤口切开引流，取坏死组织及少许碎骨病理见炎性渗出、肉芽组织中巨噬细胞内充满真菌孢子，符合马纳菲青霉菌感染。脓液及血培养均为马纳菲青霉菌，药敏依次为伊曲康唑、两性霉素B及氟胞嘧啶，考虑患者诊断明确，予二性霉素B及伊曲康唑治疗。 因肝功能不佳，停用伊曲康唑，加氟胞嘧啶治疗，并加强保肝治疗，患者肝功能好转。治疗第3天患者体温正常，期间未见新包块出现。住院期间加强伤口换药，患者脓液逐渐减少。 右胸腔脓肿切开引流术后，包裹性病变有所减小；胸壁皮下多发结节影；右背部软组织肿物侵及肋骨；肝大，肝内多发低密度灶；胆囊大。 经治疗后患者一般状况明显改善，应用两性霉素B期间密切检测肝肾功能、电解质基本正常。两性霉素B剂量累计2g，后改伊曲康唑200mg/d口服维持治疗，出院门诊随诊。皮下结节大部分消失，仅胸、腹壁皮下数个直径约0.5cm结节，质韧，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音或附加音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，腹水征（－）。 1月7日复查血常规WBC 7.49x109/L,Hb108g/l、PLT383x109/L,较入院时明显下降。肝肾功能大致正常，血沉降至2