护理文书书写中存在问题及应对措施.pptVIP

护理文书书写中存在的问题及应对措施 案例1： 某患者因不适住院，次日晨护士第一次为患者静滴“盐酸莫西沙星注射液”后出现寒颤等症状，下午再次为患者静滴该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识模糊，第三次使用该药后患者死亡。患者家属将医院告上法庭，家属认为：使用抗生素出现不良反应就不应该再次使用，医院有伪造签名、重新誊写护理记录单等情形，法院认为：因病例存在不完之处，造成鉴定障碍，判决医院承担患方各项损失64万余元。 案例2： 某住院患者体温39℃，护士通知医生，医生口头医嘱注射安痛定3ML，护士执行了口头医嘱，当注射发生严重过敏反应后，医生不承认有过此口头医嘱，最后，护士承担责任。 一、护理文书 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估单、病室交班报告等，根据《医疗事故处理条例》规定，三测单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围。 二、护理文书书写的基本要求 1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文书由注册护士书写，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。 3、每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院 病历号、页码、页码设置于表格底部居中。 4、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在划线的错字上方签全名，并应保持原记录清晰可辩。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6、护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名。 7、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 8、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 9、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。 10、为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流，护理记录应与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。 三、护理文书书写内容及相关要求： （一）入院告知书书写要求： 入院告知书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。 1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急诊手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。 2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。 （二）三测单书写要求： 三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 1、三测单楣栏及底栏要求填写完整。 2、版面整洁，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。 3、入院日期，格式为“年-月-日”。例：2011—01—20，日期栏每页第一日填写“月-日”，其余6天只需填写日。如遇新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”。 4、术后天数：手术当天用红笔在40℃以上相应时间栏内填写“手术”次日开始记数，连续填写7天，如在7天内行第2次手术，则在手术 当天用红笔在40℃以上相应时间栏内写“手术2”，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 5、40℃线上一律用红笔填写，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均要写出具体时间，精确到分钟。转科时间由转入科室填写。 6、体温符号：口温以篮“●”表示，腋温以篮“×”表示，肛温以篮 “○”表示。每小格为0.1 ℃. 7、患者擅自外出或拒测三测者，三测单上不绘制，相邻两次记录不连线。 8、高热物理降温，30分钟后测量体温，以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连。体温不升者，用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示。 “↓”占2-3小格。患者因故外出，回房后补测的体温记录在相应时间栏内。 9、脉搏：脉搏以红点表示，每小格为2次/分，心率用红圈“○”表示。体温与脉搏重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线连接。 10、呼吸次数用黑墨水笔以数字记